Гониоскопия при глаукоме

Гониоскопия является одним из основных методов обследований пациентов с глаукомой чтобы поставить верный диагноз, необходимо тщательно изучить строение передней камеры глаза. Полученные данные во многом определяют тактику дальнейшего лечения (лазерное, терапевтическое, хирургическое) пациентов, а также поддержку его в послеоперационном периоде.

Без проведения гониоскопии можно лишь косвенно оценить состояние иридокорнеального угла. Связано это с тем, что отраженный от структур угла передней камеры глаза свет падает на границу слезная пленка-воздух под углом 46 градусов. При этом происходит полное отражение этого луча в строму роговицы.

В связи с этим оптическим феноменом прямой осмотр угла передней камеры глазного яблока становится недоступным. За счет использования гониоскопа, который помещают непосредственно на роговицу глаза, эффект отражения нивелируется, а образовавшееся пространство заполняется слезной жидкостью пациента, прозрачным гелем или физраствором.

Видео нашего специалиста о гониоскопии

Методика выполнения гониоскопии

Для работы используют только стерильное оборудование. Предварительно проводят капельную анестезию с использованием специальных анестетиков. Голову пациента следует плотно зафиксировать непосредственно за щелевой лампой. После того, как щелевая лампа ориентирована, нужно установить гониоскоп (такая последовательность действий облегчит центровку аппарата). Во время гониоскопии пациент смотрит перед собой, осветитель находится в стороне. Если используют гониоскоп с гаптической частью, последнюю предварительно заводят за веки. Это необходимо сделать до фиксации головы при помощи щелевой лампы, но после настройки лампы на глаз пациента.

Поверхность гониоскопа вплотную приближают к поверхности роговицы. В этой позиции врач удерживает прибор одной руки, обычно левой, на протяжении исследования. Вторая рука необходима для управления щелевой лампой.

При проведении обследования однозеркальным гониоскопом обычного типа врач может рассмотреть только противолежащий участок угла. Для визуализации всех областей иридокорнеального угла, следует вращать гониоскоп вокруг продольной его оси.
Для скринингового обследования бывает достаточно осмотреть только нижний и верхний отдел угла.

Опознавательные зоны угла

Так как при диффузном освещении детали передней камеры глаза сглаживаются, угол осматривают с использованием узкого луча.
Опознавательные зоны при этом включают: трабекулу, переднее пограничное кольцо Швальбе, Шлемов канал, вырезку, цилиарное тело, корень радужки, склеральную шпору.

По данным ученого Ван Бойнингена, выделяют несколько опознавательных зон:

1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Кольца различаются по степени покатости, а распознать их можно по направлению пучка света. Часть переднего кольца представляет собой полое возвышение роговицы, которое имеет спуски (постепенный - к центру роговицы, крутой - к углу передней камеры). Прозрачность кольца Швальбе ниже, чем прозрачность роговицы, а выражено оно может быть в различной степени.
2. Вырезка является относительно выраженным углублением в зоне перехода заднего склона кольца в корнеосклеральной трабекуле. В этом месте (в особенности в нижних отделах) происходит отложение пигмента. В зависимости от возраста и патологии глаза количество пигмента может варьировать.
3. Корнеосклеральная трабекула представляет собой призматическую треугольную просвечивающуюся полоску, которая может изменять окраску. Чаще она бледно-серая, белая или желтоватая.
4. Склеральный синус (Шлемов канал) выглядит как серая тень, которая расположена в средней части трабекулы. Чаще она видна в случае анатомической узости щели. Если в Шлемов канал попадает кровь, то он окрашивается в красный цвет. Такие изменения обычно связаны с высоким давлением (превышающее уровень офтальмотонус) в эписклеральных венах, что возможно при сдавливании эписклеральных вен гониоскопом, при гипотонии глазного яблока, в случае наличия каротидно-кавернозного анастомоза, при синдроме Стерджа-Вебера.
5. Склеральная шпора представлена контрастной белой линией, расположенной на границе трабекулы и цилиарного тела. Заднее пограничное кольцо Швальбе имеет неодинаковую ширину и цвет (зависит от плотности ткани, которая покрывает шпору).
6. Полоска цилиарного тела имеет светло-коричневую окраску, она слегка блестит и имеет неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом или при некоторых заболеваниях (глаукома), она приобретает матово-серую окраску, становится более узкой и рыхлой. Также в ней могут откладываться пигмент и возникать эксфолиации.
7. Две-три циркулярных складки имеется около корня радужки. Последняя из них (борозда Фукса) представляет собой периферическую часть корня радужки. Иногда эти циркулярные складки полностью отсутствуют, что также является вариантом нормы. Периферия корня радужки может по-разному располагаться по отношению к корнеосклеральной стенке: непосредственно напротив шпоры, напротив Шлеммова канала, переднего погранично кольца Швальбе. Все эти типы локализации не всегда связаны с патологией угла передней камеры глаза.

В некоторых случаях можно различить поперечные по отношению к цилиарному телу волокна гребенчатой связки. Эти волоконца являются частью радужки, которая тянется от корня к трабекуле в области склеральной шпоры, доходя до Шлеммова канала.

Гребенчатая связка не является патологией, вот формирование гониосинехий или передних синехий угла появляется при первичной и вторичной глаукоме. Обычно это связано с с воспалительной реакций. Иногда корень радужной оболочки спаян с полосой цилиарного тела, трабекулой, склеральной шпорой, роговицей и кольцом Швальбе. По этому признаку можно разделить гониосинехии на трабекулярные, цилиарные, корнеальные.

Относительно гребенчатой связки гониосинехии имеют более плотное строение, они могут частично прикрывать иридокорнеальный угол.

Пигментация

Важным диагностическим критерием является пигментация в зоне Шлеммова канала и трабекулы, которая является результатом оседания пигментных гранул (образуются при разрушении пигментного эпителиального слоя радужки и цилиарного тела). С возрастом степень пигментации увеличивается, также она более сильная у пациентов с густопигментированной радужкой. При секторальном отложении пигмента, он преимущественно скапливается в нижнем секторе.

Внутренняя (эндогенная) пигментация характеризуется отложением пигмента непосредственно в Шлеммовом канале. Выглядит она как однородная полоска светло-коричневого цвета, которая расположена кнутри от канала. Экзогенная (внешняя) пигментация появляется в том случае, если пигмент располагается непосредственно на трабекуле (со стороны передней камеры глаза). Выглядит она как выступающая цепочка или коврик черного или темно-коричневого цвета. При сочетании этих типов пигментаций патология носит смешанный характер.

Нестеровым А.П. предложено оценивать выраженность пигментации в баллах (от 0 до 4). Если пигмента в трабекуле нет, то присваивается 0 значение, при слабой задней пигментации – 1 балл, при интенсивной задней пигментации – 2 балла, при интенсивной диффузной пигментации трабекулы – 3 балла, в случае интенсивной пигментации всех структур – 4 балла. У здоровых людей пигментации может возникать в пожилом возрасте, а выраженность ее не превышает 1-2 баллов.

Сосуды

Кровеносные сосуды в зоне угла передней камеры могут встречаться и в норме. Они представляют собой ветви артериального круга цилиарного тела, передних цилиарных артерий. Расположены они радиально по радужке или змеевидно вдоль цилиарного тела. Патологические новообразованные сосуды тонкие, располагаются на поверхности радужки, проходят к трабекуле через склеральную шпору. При гетерохромном циклите Фукса сосуды тонкие, извитые, ветвистые. При неоваскулярной глаукоме сосуды имеют прямой ход вдоль поверхности цилиарного тела, далее они проникают через склеральную шпору и в зоне трабекулы образуют большое количество разветвлений. В результате сокращения микрофибробластов в этих сосудах приводит к формированию синехий.

Форма угла передней камеры

Расстояние между передним пограничным кольцом Швальбе и корнем радужки называется шириной угла передней камеры глаза. Этот показатель определяется взаиморасположением корнеосклеральной стенки и корня радужки.

Во время изучения формы угла следует использовать узкую щель, чтобы получить оптический срез тканей угла. При этом в области вырезки возникает раздвоение луча света, в результате чего образуется вилка. Форма угла зависит от степени закрытия радужки или от расстояния корня радужки от вилки. Для того, чтобы правильно оценить ширину угла передней камеры глаза, нужно попросить пациента смотреть прямо перед собой, гониоскоп следует поместить в центре роговицы. При изменении наклона гониоскопа и положения глаза удается визуализировать все опознавательные признаки даже в случае узкого угла.

Для определения ширины угла глаза используют несколько систем. Российские офтальмологи чаще всего для этого применяют схему Ван Бойнингена, которая была предложена еще в 1965 году:

1. Широкий (открытый угол) в форме тупого ключа или канавки. При этом можно обнаружить все опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела выглядит широкой. Такой тип угла обычно имеется при афакии или миопии.
2. Угол средней ширины, похожий по форме на тупой или острый клюв. В этом случае видны все образования за исключением передней части цилиарного тела, так как полоса его прикрыта корнем радужки. Практически вся трабекулярная зона открыта. Такой тип угла является наиболее распространенным.
3. Узкий угол приводит к уменьшению видимости до склеральной шпоры. Корень радужки прикрывает полосу цилиарного тела и склеральную шпору. В ряде случаев прикрыта также часть корнеосклеральной трабекулы. Обычно узкий угол имеется у пациентов с гиперметропией.
4. При закрытом угле радужка прикрывает все зоны, так как вплотную прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе. Корень радужки касается вилки (зона раздвоения луча), которая практически упирается в ткань радужки. Закрытый угол является признаком патологии и имеется у пациентов с острым приступом глаукомы, при блокаде угла опухолевой тканью радужки и др.
Если у пациента диагностирован узкий или закрытый угол, то нужно уточнить, имеет ли блокада органический или функциональный характер.

Проба Форбса

Проба Форбса еще называется гониоскопической пробой с корнеокомпрессией. Она помогает установить, насколько корень радужки фиксирован к трабекулярной зоне, то есть насколько его можно сместить. Эту пробу выполняют в ходе обычной гопиоскопии (используют аппарат без гаптической части). Наблюдая за структурами угла передней камеры глаза, чаще за верхним сектором, довольно сильно нажимают гониоскопом на поверхность роговицы. В результате возникают складки задней пограничной пластинки, которые при увеличении давления разглаживаются, что делает визуализацию угла невозможным. Жидкость в полости передней камеры смещается к периферическим областям, а вместе с ней смещается кзади прикорневая зона радужки. Если синехии выражены незначительно, то сместившийся корень радужки обнажает практически всю фильтрирующую зону. При обширных синехиях корень радужки смещается незначительно или остается неподвижным.

Цена гониоскопии

Стоимость проведения гониоскопии при глаукоме и других заболеваниях глаз в нашем офтальмологическом центре составляет - 1 500 рублей.