Визометрия при глаукоме (определение остроты зрения)

Остроту зрения проверяют при каждом посещении офтальмолога, такое исследование получило название визометрия. Снижение остроты зрения может возникать в результате травм, заболеваний, аномалий рефракции или неврологических нарушений.

Острота зрения определяется способностью различить две отдельно стоящие точки под наименьшим углом. В номе величина угла составляет одну минуту, что соответствует остроте зрения 1,0. Иногда в ходе обследования врач устанавливает более высокую остроту зрения, которая может достигать 1,5 или 2,0.

Для расчета этого показателя ученым Дондерсом была предложена формула: V=d/D. В этом уравнении Vсоответствует остроте зрения, D - расстояние, с которого пациент может определить элементы оптотипа под углом 1 минута, а d – расстояние на котором пациент способен распознать этот знак.

Для определения остроты зрения офтальмологи всего мира используют метод визометрии. Пр этом пациент должен определять специальные объекты, имеющие название оптотипов. В построении этих объектов используют ряд принципов: определенное соотношение ширины объекта к его элементу составляет 5 к 1. Обычно для визометрии применяют таблицы Сивцева-Головина (состоит из букв кириллицы), Снеллена (состоит из букв латиницы), Ландольта (состоит из полуколец). Также отдельно используют таблицы для определения остроты зрения вблизи. Чтобы провести визометрию пациентам с выраженным снижением зрительной функции, а также для уточнения диагноза при подозрении на симуляцию и аггравацию, можно использовать таблицы Б.Л. Поляка, а также объективные методики (оптокинетический нистагм, предпочтительный взор, зрительные вызванные потенциалы).

Для детей младшего возраста применяют яркие шарообразные объекты различного размера, которые контрастируют с окружающей обстановкой. У более старших детей зрение проверяют путем демонстрации таблиц Орловой или Алейноковой, в которых оптотипами являются распознаваемые объекты (самолет, машина и т.д.).

Визометрию проводят как без оптической коррекции, так и с ней. В первом случае врач получает результат относительной остроты зрения, а во втором – абсолютной. Относительная острота зрения не константная величина и зависит от внешних факторов, включая уровень освещения, степень утомления и т.д.

Результаты обследования выражают в виде простых или десятичных дробей (в зависимости от традиций офтальмологической школы). Так, в странах СНГ и Германии остроту зрения исчисляют в десятичных дробях, а в других странах – в простых. При исчислении в простых дробях в числители стоит расстояние до оптотипа. В одних случаях оно выражается в футах (20), в других – в метрах (6). В знаменателе стоит расстояние, с которого должен видеть этот оптотип глаз с нормальным зрением. То есть в разных странах норма при визометрии будет выглядеть 1,0, 6/6 или 20/20.

Нередко для упрощения восприятия врач производит перевод дробей в проценты, то есть острота зрения 0,5 соответствует 50%. Это не правильно, так как зависимость в данном случае не линейная, а логарифмическая. То есть пациент практически не ощущает снижение остроты зрения с 1 до 0,9, тогда как снижение с 0,2 до 0,1 значительно более ощутимо.

Согласно данным ВОЗ слабовидением называют снижение остроты зрения менее 0,3 (6/18 или 20/60), но более 0,1. Также этот термин используют, если имеется сужение поля зрения менее 20 градусов от точки фиксации для лучше видящего глаза. Слепота подразумевает снижение остроты зрения менее 0,05 или сужение поля зрения менее 10 градусов.

Большинство офтальмологом также пользуется термином практическая слепота. Это соответствует потери работоспособности, ограничению в самообслуживании и передвижении. В Европе и США этот термин используют, если имеется снижение остроты зрения менее 0,1 (или сужение менее 20 градусов), которое не поддается коррекции.

Проведение визометрии

При изучении остроты зрения важно соблюдать стандартные условия визометрии, которые включают расстояние до таблицы, временные параметры и уровень освещенности оптотипов.

Оптимальным уровнем освещенности таблицы считается 700 лк. Чтобы соответствовать стандартам, часто применяют специальный зеркальный ящик (аппарат Рота). Расстояние до таблицы различается в разных странах. Так в Японии, странах СНГ, Германии и Франции оно составляет 5 метров, а в других – 6 метром. Пи таком расстоянии аккомодации в наименьшей степени участвует в формировании зрительного образа, даже в случае появления симптомов пресбиопии. При оценке остроты зрения вблизи используют специальные таблицы, а расстояние составляет 33 см. это расстояние можно изменять в процессе подбора оптических устройств для коррекции аметропии.

Во время визометрии пациент сидит на стуле, закрыв один глаз при помощи специальной лопатки или ладони (жмуриться не допускается, так как это искажает результаты). Сначала оценивают монокулярное зрение правого и левого глаза. Далее можно оценить бинокулярное зрение, которое всегда выше монокулярного. При снижении остроты зрения, выполняют подбор корректирующих линз. Для этого меняют линзы с разной оптической силой до тех пор, пока не будет достигнута максимальная острота зрения. Если пациент уже носит очки, то визометрию проводят с очковой коррекцией, чтобы оценить ее достаточность.

Для дифференциальной диагностики иногда при снижении остроты зрения проводят тест с диафрагмой. Если при этом повышается четкость изображения, то причина снижения зрения носит рефракционный характер. При отрицательной пробе причиной снижения зрения является поражение сетчатки или зрительного пути. В случае высокой степени отклонения рефракции информативность теста с диафрагмой снижается.

Запись результатов визометрии выглядит следующим образом: Visus OD/OS=0,9/0,9 или Vis OU=0,9 или VA OD 20/200. Термин Visus или Vis или VA (visualacuity) соответствует остроте зрения, термин OD (oculusdexter) характеризует правый глаз, а OS (oculussinister) характеризует левый глаз. Если описать нужно оба глаза, то пользуются сокращением OU (oculusuterque).

В том случае, когда пациент не может различить оптотипы в таблице, то используют оценочное определение остроты зрения путем подсчета количества пальцев, которые демонстрирует врач с различного расстояния. Результат соответствует наибольшему расстоянию, с которого пациент может рассмотреть объекты. Запись результата выглядит следующим образом: Vis OD= счет пальцев с 2 метров.

Если поражение оптической системы настолько выражено, что предыдущие методики не позволяют оценить состояние зрения, то определяют светоощущение. При этом точечный источник света попеременно направляют в исследуемый глаз с разных сторон. В результате оценивают разные участки сетчатки. При правильной оценке направления движения света, острота зрения соответствует светоощущению с правильной светопроекцией (visus =1/∞ plc (proectioluciscerta). Правильная светопроекция свидетельствует о нормальной работе сетчатки и волокон зрительного нерва. Это помогает спрогнозировать результат операции при различных заболеваниях глаз, например, при катаракте. Если пациент неправильно определил направление источника света, то проекция неправильная (visus = 1/∞ proectiolucisincerta). При отсутствии светоощущения глаз расценивается как полностью слепой, то есть visus=0.

Очень трудно определить остроту зрения у ребенка. У младенцев используют для этого поведенческие методики. В возрасте 2-5 месяцев демонстрируют яркий свет. Позднее свет заменяют ярким шариком на фоне окна (диаметр 4 см). При этом отмечают расстояние, на котором ребенок среагировал на него, начал следить глазами или тянуться ручками. В возрасте более полугода используют шары меньшего диаметра. Ориентировочную визометрию проводят также с использованием белых шаров на темном полу. У пациентов старше трех лет остроту зрения определяют оптотипами в виде машинок или животных, которые ребенок способен различить.

Видео нашего специалиста о визометрии

Объективные методы визометрии

Объективные методики определения остроты зрения можно использовать у детей, при подозрении на симуляцию и аггравацию, для уточнения причины снижении зрения, то есть в тех случаях, когда стандартная визометрия не подходит.

Метод оптокинетического нистагма

При этом используют специальные объекты, которые имеют периодическую структуру, например, шахматное поле или решетку. Обследуемому демонстрируют этот объект в движении, а врач наблюдает за нистагмом глаз пациента. Если пациент способен различать структуры объекта, то его глаза совершают непроизвольные и ритмичные движения. Остроту зрения определяют по размеру минимального объекта, который вызывает нистагм.

Метод зрительных вызванных потенциалов

В этом случае исследование не зависит от движения глаз, однако пациент должен быть внимателен. При этом регистрируют электрические потенциалы, которые формируются в клетках затылочной области мозга в ответ на зрительные стимулы. Обследуемому демонстрируют поле с черными и белыми клетками, которые меняются местами с заданной частотой. При этом клетки постепенно уменьшаются в размере. Минимально различимыми считают такие клетки, которые приведи к колебаниям на ЭЭГ, совпадающим с реверсом цветов.

Метод форсированного избирательного зрения

Тест предпочтительного взора основан на том, что человек, в частности ребенок, предпочитает смотреть не на однородные объекты, а на структурированные. При этом перед глазами обследуемого размещают два тест-объекта. Один из них равномерно окрашен в серый цвет, а второй представлен вертикальными полосами. Обычно тест проводят с использованием карт Килера. Если ребенок способен различить их, то он предпочитает смотреть на более яркий объект, который представлен решеткой. Для оценки зрительных функций требуется не только движение глаз, но также головы и шеи. В связи с этим, при невозможности выполнить тест речь может идти о нарушении глазодвигательной функции, а вовсе не о проблемах с первичной сенсорной системой.