Пневомтонометрия

Пневмотонометрия представляет собой бесконтактную методику определения уровня внутриглазного давления. В основе метода лежит принцип направления дозированного потока воздуха на поверхность открытого глаза. В зависимости от степени деформации роговицы, определяется уровень внутриглазного давления в мм рт.ст.

При бесконтактной тонометрии нормой считается 16-21 мм рт.ст. важным преимуществом методики является ее бесконтактность, в результате чего практически отсутствует риск инфицирования глаза или травмы его поверхности.

Недостаток пневмотонометрии заключается в точности измерения. На величину давления могут оказывать влияние индивидуальные анатомические особенности, включающие толщину и эластичность роговицы. Также при напряжении глазных мышц в процессе измерения давления может увеличить полученное значение внутриглазного давления. В связи с этим при определении аномального уровня внутриглазного давления при пневмотонометрии, рекомендуется повторно обследовать пациенту с применением методики Маклакова.

Методика проведения пневмотонометрии

Продолжительность процедуры составляет всего несколько секунд. Проводится оно в автоматизированном режиме. Для этого фиксируют голову обследуемого в специальном аппарате, при этом пациент должен держать глаза широко открытыми и зафиксировать взгляд на горящей точке. Из аппарата по измерению давлению подается воздух, который ощущается как хлопки. В результате изменяется форма роговицы, что и фиксируется в компьютере. Обработав полученную информацию, программа выдает данные обследования в виде распечатки.

Расшифровка результатов

На распечатке обычно отмечается значение нескольких измерений (в среднем - 3) и среднее значение в мм.рт.ст. для правого (обозначается R или OD) и левого (L или OS) глаза.

Пневмотонометрия является одним из самых простых способов диагностировать повышенное внутриглазное давление и может применяться для скринингового обследования пациентов.

Важно отметить, что определение внутриглазного давление входит в обязательный протокол обследования пациентов старше сорока лет у офтальмолога. Причем, причина обращения не играет особой роли. Результат пневмотонометрии не позволяет доктору поставить окончательный диагноз глаукомы, но дает повод для проведения дополнительного обследования, включающего периметрию, оптическую когерентную томографию (исследование диска зрительного нерва), тонографию, пробу с медикаментами.

Видео нашего специалиста о диагностике ВГД

Цены на исследование

Стоимость бесконтактной тонометрии в нашем офтальмологическом центре составляет 400 рублей. Измерение ВГД таким образом может проводиться как самостоятельно, так и входить в состав комплексной диагностики зрения.

Визометрия при глаукоме (определение остроты зрения)

Остроту зрения проверяют при каждом посещении офтальмолога, такое исследование получило название визометрия. Снижение остроты зрения может возникать в результате травм, заболеваний, аномалий рефракции или неврологических нарушений.

Острота зрения определяется способностью различить две отдельно стоящие точки под наименьшим углом. В номе величина угла составляет одну минуту, что соответствует остроте зрения 1,0. Иногда в ходе обследования врач устанавливает более высокую остроту зрения, которая может достигать 1,5 или 2,0.

Для расчета этого показателя ученым Дондерсом была предложена формула: V=d/D. В этом уравнении Vсоответствует остроте зрения, D - расстояние, с которого пациент может определить элементы оптотипа под углом 1 минута, а d – расстояние на котором пациент способен распознать этот знак.

Для определения остроты зрения офтальмологи всего мира используют метод визометрии. Пр этом пациент должен определять специальные объекты, имеющие название оптотипов. В построении этих объектов используют ряд принципов: определенное соотношение ширины объекта к его элементу составляет 5 к 1. Обычно для визометрии применяют таблицы Сивцева-Головина (состоит из букв кириллицы), Снеллена (состоит из букв латиницы), Ландольта (состоит из полуколец). Также отдельно используют таблицы для определения остроты зрения вблизи. Чтобы провести визометрию пациентам с выраженным снижением зрительной функции, а также для уточнения диагноза при подозрении на симуляцию и аггравацию, можно использовать таблицы Б.Л. Поляка, а также объективные методики (оптокинетический нистагм, предпочтительный взор, зрительные вызванные потенциалы).

Для детей младшего возраста применяют яркие шарообразные объекты различного размера, которые контрастируют с окружающей обстановкой. У более старших детей зрение проверяют путем демонстрации таблиц Орловой или Алейноковой, в которых оптотипами являются распознаваемые объекты (самолет, машина и т.д.).

Визометрию проводят как без оптической коррекции, так и с ней. В первом случае врач получает результат относительной остроты зрения, а во втором – абсолютной. Относительная острота зрения не константная величина и зависит от внешних факторов, включая уровень освещения, степень утомления и т.д.

Результаты обследования выражают в виде простых или десятичных дробей (в зависимости от традиций офтальмологической школы). Так, в странах СНГ и Германии остроту зрения исчисляют в десятичных дробях, а в других странах – в простых. При исчислении в простых дробях в числители стоит расстояние до оптотипа. В одних случаях оно выражается в футах (20), в других – в метрах (6). В знаменателе стоит расстояние, с которого должен видеть этот оптотип глаз с нормальным зрением. То есть в разных странах норма при визометрии будет выглядеть 1,0, 6/6 или 20/20.

Нередко для упрощения восприятия врач производит перевод дробей в проценты, то есть острота зрения 0,5 соответствует 50%. Это не правильно, так как зависимость в данном случае не линейная, а логарифмическая. То есть пациент практически не ощущает снижение остроты зрения с 1 до 0,9, тогда как снижение с 0,2 до 0,1 значительно более ощутимо.

Согласно данным ВОЗ слабовидением называют снижение остроты зрения менее 0,3 (6/18 или 20/60), но более 0,1. Также этот термин используют, если имеется сужение поля зрения менее 20 градусов от точки фиксации для лучше видящего глаза. Слепота подразумевает снижение остроты зрения менее 0,05 или сужение поля зрения менее 10 градусов.

Большинство офтальмологом также пользуется термином практическая слепота. Это соответствует потери работоспособности, ограничению в самообслуживании и передвижении. В Европе и США этот термин используют, если имеется снижение остроты зрения менее 0,1 (или сужение менее 20 градусов), которое не поддается коррекции.

Проведение визометрии

При изучении остроты зрения важно соблюдать стандартные условия визометрии, которые включают расстояние до таблицы, временные параметры и уровень освещенности оптотипов.

Оптимальным уровнем освещенности таблицы считается 700 лк. Чтобы соответствовать стандартам, часто применяют специальный зеркальный ящик (аппарат Рота). Расстояние до таблицы различается в разных странах. Так в Японии, странах СНГ, Германии и Франции оно составляет 5 метров, а в других – 6 метром. Пи таком расстоянии аккомодации в наименьшей степени участвует в формировании зрительного образа, даже в случае появления симптомов пресбиопии. При оценке остроты зрения вблизи используют специальные таблицы, а расстояние составляет 33 см. это расстояние можно изменять в процессе подбора оптических устройств для коррекции аметропии.

Во время визометрии пациент сидит на стуле, закрыв один глаз при помощи специальной лопатки или ладони (жмуриться не допускается, так как это искажает результаты). Сначала оценивают монокулярное зрение правого и левого глаза. Далее можно оценить бинокулярное зрение, которое всегда выше монокулярного. При снижении остроты зрения, выполняют подбор корректирующих линз. Для этого меняют линзы с разной оптической силой до тех пор, пока не будет достигнута максимальная острота зрения. Если пациент уже носит очки, то визометрию проводят с очковой коррекцией, чтобы оценить ее достаточность.

Для дифференциальной диагностики иногда при снижении остроты зрения проводят тест с диафрагмой. Если при этом повышается четкость изображения, то причина снижения зрения носит рефракционный характер. При отрицательной пробе причиной снижения зрения является поражение сетчатки или зрительного пути. В случае высокой степени отклонения рефракции информативность теста с диафрагмой снижается.

Запись результатов визометрии выглядит следующим образом: Visus OD/OS=0,9/0,9 или Vis OU=0,9 или VA OD 20/200. Термин Visus или Vis или VA (visualacuity) соответствует остроте зрения, термин OD (oculusdexter) характеризует правый глаз, а OS (oculussinister) характеризует левый глаз. Если описать нужно оба глаза, то пользуются сокращением OU (oculusuterque).

В том случае, когда пациент не может различить оптотипы в таблице, то используют оценочное определение остроты зрения путем подсчета количества пальцев, которые демонстрирует врач с различного расстояния. Результат соответствует наибольшему расстоянию, с которого пациент может рассмотреть объекты. Запись результата выглядит следующим образом: Vis OD= счет пальцев с 2 метров.

Если поражение оптической системы настолько выражено, что предыдущие методики не позволяют оценить состояние зрения, то определяют светоощущение. При этом точечный источник света попеременно направляют в исследуемый глаз с разных сторон. В результате оценивают разные участки сетчатки. При правильной оценке направления движения света, острота зрения соответствует светоощущению с правильной светопроекцией (visus =1/∞ plc (proectioluciscerta). Правильная светопроекция свидетельствует о нормальной работе сетчатки и волокон зрительного нерва. Это помогает спрогнозировать результат операции при различных заболеваниях глаз, например, при катаракте. Если пациент неправильно определил направление источника света, то проекция неправильная (visus = 1/∞ proectiolucisincerta). При отсутствии светоощущения глаз расценивается как полностью слепой, то есть visus=0.

Очень трудно определить остроту зрения у ребенка. У младенцев используют для этого поведенческие методики. В возрасте 2-5 месяцев демонстрируют яркий свет. Позднее свет заменяют ярким шариком на фоне окна (диаметр 4 см). При этом отмечают расстояние, на котором ребенок среагировал на него, начал следить глазами или тянуться ручками. В возрасте более полугода используют шары меньшего диаметра. Ориентировочную визометрию проводят также с использованием белых шаров на темном полу. У пациентов старше трех лет остроту зрения определяют оптотипами в виде машинок или животных, которые ребенок способен различить.

Видео нашего специалиста о визометрии

Объективные методы визометрии

Объективные методики определения остроты зрения можно использовать у детей, при подозрении на симуляцию и аггравацию, для уточнения причины снижении зрения, то есть в тех случаях, когда стандартная визометрия не подходит.

Метод оптокинетического нистагма

При этом используют специальные объекты, которые имеют периодическую структуру, например, шахматное поле или решетку. Обследуемому демонстрируют этот объект в движении, а врач наблюдает за нистагмом глаз пациента. Если пациент способен различать структуры объекта, то его глаза совершают непроизвольные и ритмичные движения. Остроту зрения определяют по размеру минимального объекта, который вызывает нистагм.

Метод зрительных вызванных потенциалов

В этом случае исследование не зависит от движения глаз, однако пациент должен быть внимателен. При этом регистрируют электрические потенциалы, которые формируются в клетках затылочной области мозга в ответ на зрительные стимулы. Обследуемому демонстрируют поле с черными и белыми клетками, которые меняются местами с заданной частотой. При этом клетки постепенно уменьшаются в размере. Минимально различимыми считают такие клетки, которые приведи к колебаниям на ЭЭГ, совпадающим с реверсом цветов.

Метод форсированного избирательного зрения

Тест предпочтительного взора основан на том, что человек, в частности ребенок, предпочитает смотреть не на однородные объекты, а на структурированные. При этом перед глазами обследуемого размещают два тест-объекта. Один из них равномерно окрашен в серый цвет, а второй представлен вертикальными полосами. Обычно тест проводят с использованием карт Килера. Если ребенок способен различить их, то он предпочитает смотреть на более яркий объект, который представлен решеткой. Для оценки зрительных функций требуется не только движение глаз, но также головы и шеи. В связи с этим, при невозможности выполнить тест речь может идти о нарушении глазодвигательной функции, а вовсе не о проблемах с первичной сенсорной системой.

Измерение внутриглазного давления (тонометрия)

Тонометрия применяется для измерения уровня внутриглазного давления. Давление в глазном яблоке может быть нормальным, пониженным при гипотонии глаза, повышенным при глаукоме или внутриглазной гипертензии. Определяют уровень внутриглазного давления несколькими способами: пальпаторно (ориентировочный способ), при помощи тонометров импрессионного или аппланационного типов, бесконтактным методом.

Пальпаторное определение глазного давления

При проведении ориентировочной тонометрии пациента просят посмотреть вниз. Чтобы снизить иск неприятных и болезненных ощущений, в особенности на фоне воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза, нужно хорошо упереться тремя пальцами руки на лобную и орбитальную части черепа, а оба указательных пальца аккуратно положить на закрытое верхнее веко (выше хряща). Пальцы располагают на некотором расстоянии друг от друга и одним из них фиксируют глазное яблоко, тогда как другим слегка на него надавливают с противоположной стороны. В зависимости от податливости склеры к нажатию можно ориентировочно определить уровень внутриглазного давления.

При нормальном уровне внутриглазного давления во время надавливания на глазное яблоко указательным пальцем врач ощущает легкие толчки склеры.

Если уровень внутриглазного давления превышает норму, то для смещения склеры требуется большее усилие. Обычно вторым пальцем доктор толчков уже не ощущает. Для сравнения можно исследовать парный глаз, так как одновременное повышение уровня внутриглазного давления встречается крайне редко. Если второй глаз у пациента отсутствует (анофтальм), то сравнить ощущения можно путем обследования другого человека.

В ходе пальпации врач выделяет четыре условные степени плотности глазного яблока:

• Нормальное давление;
• Умеренное повышение давления, когда глаз довольно плотный;
• Сильное повышение давления, когда глазное яблоко очень плотное;
• Глазное яблоко по твердости сопоставимо с камнем.

Гипотония глаза также выражается в степенях:

• Глазное яблоко несколько мягче нормального;
• Глаз очень мягкий;
• Глазное яблоко настолько мягкое, что палец врача не испытывает сопротивления и проваливается внутрь.

Относительную методику используют только в том случае, когда инструментальные методы исследования уровня внутриглазного дна не доступны по каким-либо причинам. К ним относят травмы, патологии роговицы, состояния после оперативного вскрытия глазного. Во всех остальных случаях рекомендуется провести тонометрию.

Видео нашего специалиста о методах измерения ВГД

Аппланационная тонометрия

при измерении уровня давления инструментальным методом, врач выражает показатели в миллиметрах ртутного столба. Методика тонометрии по Маклакову используется в отечественной офтальмологии более ста лет (начиняя с 1884 года).

В основе этой методики лежит способность роговицы к сплющиванию (аппланации). Этот метод довольно прост и относительно точен. Для выполнения тонометрии по Маклакову используют набор тонометров разной массы (чаще применяют массу 10 г). Сам тонометр выглядит как полый металлический цилиндр со свинцовой основой внутри. На концах тонометра имеются гладкие, хорошо отшлифованные пластины, изготовленные из матового стекла.

Диаметр пластин составляет 1 см. Их обычно обрабатывают спиртом, а затем наносят на поверхность красящее вещество, которое состоит их 50 капель глицерина и дистиллированной воды, 3 г колларгола. Вместо колларгола можно использовать бисмарк-браун.

Для нанесения краски используют штемпельную подушечку, которая также имеется в наборе тонометров. Для удаления избытка краски используют сухой ватный стерильный тампон. После нанесения анестезирующего раствора (0,5% дикаин), через 3-5 минут начинают исследование.

Пациент занимает горизонтальное положение лицом вверх. Врач садится у изголовья. Обследуемы должен вытянуть руку вверх перед собой и смотреть на указательный палец. Нужно следить, чтобы роговица располагалась строго в горизонтальной плоскости. После этого врач левой рукой разводит веки больного и прижимает их к костным краям орбитальных впадин. В правую руку доктор берет тонометр, который он опускает строго вертикально на центральную зону роговицы. В это время держатель разобщается с тонометром и скользит вдоль цилиндра. Под действием груза роговица сплющивается.

В области контакта тонометра и роговицы поверхность последней окрашивается веществом.

При этом исследовании существует важная зависимость: чем выраженнее внутриглазная гипертензия, тем менее податливо глазное яблоко. То есть меньше аппланация роговицы, меньше площадь контакта ее с тонометром и меньше диаметр белого диска на матовом диске тонометра.

После этого на том же глазном яблоке повторяют измерение внутриглазного давления, поменяв направление тонометра (неиспользованный стеклянный диск должен оказаться внизу, а оттиск – вверху). Далее тонометр кладут обратно в футляр, а специальной ручкой берут другой груз массой 10 г, который подготовлен для тонометрии второго глаза.

После окончания процедуры все приборы помещают в футляр.

Обычно тонометрия сначала проводят для правого глаза, а затем для левого. После измерения уровня давления выполняют профилактическую дезинфекцию поверхности глазного яблока при помощи специальных капель.

Отпечатки, полученные при исследовании, переносят на бумажный носитель. Для этого его увлажняют спиртовым тампоном и отпечатывают на бумаге площадки тонометров поочередно. Важно не прикасаться к платформе тонометра руками, поэтому тонометр следует держать только за цилиндр. Остатки красителя удаляют с площадок тонометра при помощи ватного тампона. Полученные отпечатки подписывают (фамилия пациента, время и число измерения и т.д.). при помощи линейки Поляка, которая градуирована в мм рт. ст., измеряют показатели.

Белый оттиск должен вписаться в расходящиеся линии шкалы. Уровень давление получают на линии, которая соответствует 10 г. Нормальный показатель для этой методики составляет от 18 до 27 мм рт.ст. допускается суточное колебание давления в пределах 3-5 мм рт.ст., при этом утренние показатели обычно выше.

Если пациент страдает от глаукомы, то показатели и суточные колебания давления будут выше. С целью уточнения диагноза врач назначает суточную тонометрию, при которой производят измерение давление утром и вечером.

Импрессионая тонометрия

Эта методика предложена Шиотцом и основана на вдавлении роговицы специальным стержнем с постоянным сечением. Для этого используют груды массой 5,5, 7,5 и 10 граммов. Полученные значения выражают в линейных величинах. Они напрямую зависят от массы груза и уровня внутриглазного давления. Чтобы перевести эти линейные величины в мм рт.ст., нужно воспользоваться номограммами.

Точность импрессионной тонометрии ниже, чем аппалнационного типа исследования. При этом эта методика помогает определить уровень давление в том случае, если у пациента поверхность роговицы не ровная.

Современной офтальмологической практике все недостатки контактной тонометрии устранены, благодаря использованию бесконтактных тонометров, имеющих различную конструкцию. В этих инновационных устройствах реализованы все достижения в области оптики, механики и электроники. При бесконтактной тонометрии в центр роговицы с определенного расстояния посылается порция сжатого воздуха, которая имеет определенный объем и выходит под определенным давлением. В результате роговицы деформируется, а интерферентная картина изменяется. Эти приборы помогают измерить внутриглазное давление с высокой точностью, при этом непосредственного контакта тонометра с поверхностью глаза не происходит.

Компьютерная периметрия при глаукоме (определение полей зрения)

Современное развитие офтальмологи позволяет врачам справиться с самыми серьезными заболеваниями глаз. Важно отметить, что наука не стоит на месте, а занимается поиском и внедрением в практическую медицину терапевтических, диагностических и микрохирургических инноваций.

Компьютерная периметрия по праву считается одним из заметных технологических прорывов в диагностике заболеваний глаз, потому что эта методика позволяет быстро и без вреда для зрения и здоровья определить границы периферического поля зрения. Это очень важно для уточнения характера, выраженности и локализации аномалии органов оптической системы.

Показания

Пациентам назначают проведение компьютерной периметрии в том случае, если имеется подозрение на некоторые заболевания глаз, включая:

• Повышение внутриглазного давления и глаукому;
• Воспаление диска зрительного нерва;
• Поражение сетчатки и ее отслойку;
• Сосудистые аномалии глазного дна;
• Онкологические заболевания с поражением глаза;
• Органическую патологию органов центральной нервной системы (гипертония, геморрагический инсульт, опухолевые процессы, рассеянный скероз).

Подготовка к исследованию

Перед проведением компьютерной периметрии не требуется какой-либо специфической подготовки. Некоторые особенности могут исказить результаты исследования, поэтому их следует учитывать при интерпретации данных. К ним относят:

• Высокую переносицу;
• Птоз века любой этиологии;
• Инфекции и воспаление в орбитальной зоне;
• Выраженные аномалии рефракции.

Ход проведения процедуры

Сам пациент является основным чувствительным датчиком, который помогает в проведении компьютерной периметрии. Он размещается около специального окуляра и фиксирует взор в светящейся центральной точке. Руку он кладет на джойстик. В поле вокруг этой точки-мишени в хаотичном порядке и с разными временными интервалами появляются сигналы света. Пациент, увидев эту вспышку, сразу должен нажать кнопку. После этого компьютер обрабатывает данные и сопоставляет полученный сигнал с локализацией световой метки.

Каждый глаз исследуется по отдельности, то есть процедура повторяется дважды. Продолжительность исследования не превышает 20 минут. Во время диагностики на глаз не оказывается никаких внешних воздействий, поэтому риск осложнений и побочных эффектов отсутствует. Пациент должен быть очень внимательным и соблюдать все инструкции.

Результат компьютерной обработки может быть выведен на экран или распечатан в виде подробной карты поля зрения. Эта информация для офтальмолога очень полезная и ценная.

Противопоказания

Противопоказаний к выполнению компьютерной периметрии нет единственная проблема связана с особенностями психического статуса пациента. В связи с этим диагностику не выполняют людям в алкогольном и наркотическом опьянении, а также при серьезных психических заболеваниях.

Стоимость компьютерной периметрии глаза

• Цена компьютерной периметрии (программа "Глаукома Тест") в нашем офтальмологическом центре на периметре "Периком" составляет 1 500 рублей.
• Полный скрининг полей зрения обойдется в 1 700 рублей.
• Стоимость обычной периметрии (не компьютерной) - 1 000 рублей.

Видео нашего специалиста об исследовании