Оптическая когерентная томография (ОКТ) при глаукоме

Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет прижизненно визуализировать структуры глаза в поперечном срезе. Разрешение этой методики очень высокое, поэтому ее сравнивают по информативности с морфологическим исследованием (при помощи микроскопа). В основе ОКТ лежит принцип низкокогерентной интерферометрии.

Оптическая когерентная томография показывает величину и глубину проникновения светового сигнала, который отражается от тканей организма, отличающихся по оптическим свойствам. Осевое разрешение ОКТ составляет около 10 мкм, что является лучшим из всех существующих методик исследования биологических структур. При оптической когерентной томографии определяется эхо-задержку световой волны, отраженной от тканей. При этом производится измерение глубины и интенсивности сигнала. Во время фокусировки на тканях световой луч рассеивается и частично отражается от микроструктур исследуемых тканей на разных уровнях.

Этот механизм напоминает принцип, используемый при ультразвуковом А-сканировании, во время которого измеряют время прохождения акустической волны от источника до тканей и в обратном направлении к воспринимающему устройству. При оптической когерентной томографии используется не звуковая волна, а пучок когерентного света в инфракрасном диапазоне (820 нм).

Схема используемого в офтальмологической практике аппарата для ОКТ выглядит следующим образом. Источник пучка света представлен суперлюминесцентным диодом, длина когерентности в котором составляет 5-20 мкм. Интерферомер Майкельсона находится в аппаратной части прибора, конфокальный микроскоп (щелевая лампа или фундус-камера) находятся в объектном плече, а блок временной модуляции – в опорном плече.
При помощи видеокамеры траектория сканирования и общая картина выводятся на монитор. Для обработки полученных значений используется компьютер, который представляет данные в виде графических файлов. Томограммы изначально выглядят как черно-белые логрифимические шкалы. Чтобы проще было воспринимать полученные картины, их преобразуют в псевдоцветные, в которых используется черный цвет для оптической прозрачности и красный/белый цвет для участков с высокой степенью светоотражения.

Область применения

Современная оптическая когерентная томография является бесконтактной и неинвазивной методикой, которую в офтальмологической практике используют с целью изучения морфологических структур переднего и заднего отрезка глаза у живых пациентов. Эта методика позволяет не только выявить, но и количественно оценить, а также записать показатели сетчатки, зрительного нерва. При этом измеряется толщина и определяется прозрачность роговицы, исследуется структура радужки. ОКТ можно повторить много раз, а результаты сохраняются в памяти компьютера, что удобно для оценки течения патологического процесса.

Показания

Оптическая когерентная томография проводится для того, чтобы получить информацию обо всех структурах глаза, как нормальных, так и патологических.

При помощи ОКТ можно диагностировать многие офтальмологические заболевания:

• глаукома
• иридоцилиарная дистрофия
• изменения после рефракционных операций
• разрывы и предразрывы макулы
• тракционный витреоретинальный синдром
• отек и дистрофия макулы
• пигментный ретинит

Противопоказания

Выполнить информативную ОКТ невозможно в случае снижения прозрачности оптических сред глаза. Кроме того, исследование затруднено у пациентов, которые не могут зафиксировать взор хотя бы на 2-2,5 с.

Подготовка

Специфической подготовки перед оптической когерентной томографией не требуется. Если предварительно выполнить медикаментозный мидриаз, то задний отрезок глаза будет визуализироваться лучше.

Методика и последующий уход

Технические аспекты ОКТ включают следующие этапы. Сначала проводят ввод данных пациента и начинают обследование. При этом пациента просят зафиксировать взор на мерцающем объекте (в линзе фундус-камеры). Далее камеру постепенно приближают к глазу, пока изображение сетчатки на мониторе ни станет четким. Врач фиксирует камеру на этом расстоянии при помощи специальной кнопки и дополнительно регулирует резкость изображения. При низкой остроте зрения (когда пациент не может увидеть мерцающий объект) нужно использовать внешнюю подсветку, при этом пациент должен смотреть прямо перед собой. Обычно расстояние от глаза до линзы камеры составляет 9 мм. ОКТ проводят путем сканирования, процесс этот контролируют при помощи панели управления, которая состоит из шести групп кнопок и манипуляторов с разной функцией.

После сканирования выполняют выравнивание изображений и очищение их от шумов. По полученным данным проводят измерение тканей и анализ оптической плотности. Количественные измерения можно сравнивать с нормальными показателями, которые были сохранены в памяти компьютера.

Интерпретация

Постановка диагноза всегда основывается на экспертном анализе сканограмм, полученных при ОКТ. При этом врач обращает внимание на морфологические показатели тканей (взаимоотношение слоев и отделов, изменение внешнего контура, взаимоотношение с соседними тканевыми структурами), изменение светоотражающей способности (снижение или повышение прозрачности, присутствие патологических включений). При количественном анализе данных можно увидеть изменение толщины слоя клеток (истончение, утолщение), объема изучаемой структуры, а также получить карту поверхности.

Видео нашего специалиста о томографии глаза

ОКТ при глаукоме

Первым признаком патологического действия повышенного внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме является измерение диска зрительного нерва, которое может быть диагностировано с помощью указанной методики.

На данный момент оптическая когерентная томография является "золотым стандартом" в диагностике глаукомы, т.к. позволяет с намного большей точностью установить диагноз, чем при использовании тонометрии, тонографии, определении полей зрения и т.д.

Другие структуры глаза и заболевания, при которых применяется исследование:

Томография роговицы

При ОКТ роговицы важно правильно расположить все структурные отклонения, а также рассчитать их показатели. Это поможет выбрать оптимальную тактику лечения или оценить его эффективность. В некоторых ситуациях только при помощи оптической когерентной томографии можно рассчитать толщину роговицы. При этом очень важно, что методика является бесконтактной и не оказывает влияния на поврежденный роговичный слой.

Томография радужки

При этом врач может рассмотреть передний прозрачный слой, пигментный эпителий и собственно стромальное вещества. Все эти слои имеет разную отражающую способность, что связано с разной концентрацией пигмента в их клетках. Если радужка светлая, то в наибольшей степени отражение происходит от заднего слоя пигментного эпителия (при этом два передних слоя визуализируются недостаточно). При ранних патологических процессах в радужке, которые можно выявить при ОКТ, диагностируют ряд заболеваний глаз (синдром пигментной дисперсии, эссенциальная мезодермальная дистрофия, псевдоэксфолиативный синдром, синдром Франк-Каменецкого.

Томография сетчатки

При оптической когерентной томографии здорового глаза можно выявить правильный профиль макулы, в центре которой имеется углубление.
Слои сетчатки различаются в зависимости от их способности отражать световые лучи, они не имеют очаговых изменений и равномерные по величине. Слой нервных волокон, пигментный эпителий относятся к слоям с высокой светоотражающей способностью, плексиформный и ядерный слои – со средней, фоторецепторный слой практически прозрачный. Вдоль наружного края сетчатки располагается ярко-красный высокофоторефлектирующий слой, толщиа которого составляет 70 мкм. Он состоит из хориокапилляров и пигментного эпителия сетчатки. Темная полоса, расположенная рядом с красной, является фоторецепторным слоем.

На внутренней поверхности также имеется ярко-красная линия, соответствующая нервным волокнам. За счет наличия такого резкого окрашивания слоев сетчатки, врач легко может измерить их толщину. В зоне центральной фовеальной ямки толщина сетчатки составляет около 162 мкм, а у края фовеа – 235 мкм.

Идиопатические разрывы макулы

При идиопатических дефектах сетчатки в районе желтого пятна, которые возникают без видимых причин в пожилом возрасте, при ОКТ можно выявить признаки заболевания на всех этапах клинического течения, а также определиться с тактикой лечения и осуществлять контроль за ним. При начальных проявлениях (предразрыв) на томограммах видна фовеальная отслойка в зоне нейроэпителия, что связано с витреофовеолярной тракцией. Если имеется ламеллярный разрыв, то на томограмме виден дефект внутренней поверхности сетчатки, а фоторецепторный слой сохранен. При сквозном разрыве дефект распространяется на всю толщу сетчатки.

Дегенеративные изменения

При оптической когерентной томографии вокруг зоны разрыва можно выявить дегенеративные трансформации сетчатки. Формирование витреомакулярных тракций также является важным прогностическим симптомом. Анализируя томограмму, нужно измерить толщину сетчатки в зоне макулы, диаметры разрыва (минимальный и максимальный), размер интраретинальных кист, толщину отечной ткани по краю разрыва. Также важно обращать внимание на степень дегенерации тканей около разрыва, которые проявляются уплотнением и красным их окрашиванием на изображении.

Возрастная макулодистрофия

Эта группа хронических заболеваний с неизвестной этиологией проявляется дегенеративными нарушениями в сетчатки у пожилых пациентов. При ОКТ можно обследовать изменения структур в заднем полюсе глаза. Доктор измеряет толщину сетчатки, чтобы оценить эффективность лечения.

Диабетический отек макулы

Заболевания развивается на фоне сахарного диабета и протекает довольно тяжело. На томограммах измеряют толщину сетчатки, оценивают степень дегенерации тканей, интраретинальные включения и состояние витреомакулярного пространства.

Зрительный нерв

Оптическая когерентная томография с высокой точностью позволяет визуализировать нервные волокна и измерить толщину зрительного нерва. Этот показатель коррелирует с его функцией, в том числе с сохранностью поля зрения. Нервные волокна обладают высокой степенью обратного рассеивания, поэтому хорошо контрастируются с промежуточными слоями сетчатки. Аксоны традиционно ориентированы перпендикулярно пучку света от томографа.

Для исследования диска зрительного нерва используют радиальные или кольцевые сканы. В первом случае изображение диска представлено в поперечном сечении, это дает возможность оценить экскавацию, толщину нервных волокон в околососочковой области угол наклона волокон по отношению к сетчатке и поверхности диска.

Для получения трехмерных изображений диска зрительного нерва, нужно провести серию съемок в различных меридианах. При этом можно оценить структуру волокон на разных участках диска. Такая томограмма выглядит как плоский линейный снимок. Обычно толщина сетчатки и волокон рассчитывается компьютером и представляется на экране в виде усредненной величины для всей области изучения, только квадранта, часа или же для каждого скана в отдельности. Все эти количественные показатели сравниваются с нормальными значениями, а также с величинами, полученными в ходе предыдущих исследований. При этом можно выявить диффузную атрофию, локальные дефекты, что применяется для диагностики нейродегенеративных заболеваний.

Застойный диск

Застойный диск свидетельствует о повышении внутричерепного давления. При ОКТ довольно просто выявить признаки застойного диска, измерить его параметры и оценить изменения в динамике. Для этого исследуют уровень светоотражения тканей, так как оно изменяется в зависимости от их гидратации и дегенерации.

Ямка зрительного нерва

Эта врожденная аномалия развития чаще всего приводит к расслоению сетчатки в макулярной зоне (шизис). При ОКТ четко определяются дефекты диска зрительного нерва, расслоение вещества сетчатки и другие изменения, происходящие в зоне желтого пятна.

Пигментный ретинит

Тапеторетинальная абиотрофия относится к наследственным заболеваниям с прогрессирующим течением. При этом происходит поражение фоторецепторного слоя. ОКТ используют для оценки хориоретинального комплекса и определения тяжести заболевания. На томограммах измеряют толщину фоторецепторного, нейроглиального слоев и диаметр нервных волокон, оценивают прозрачность тканей сетчатки. Даже при латентном течении пигментного ретинита, когда отсутствуют клинические симптомы заболевания, при ОКТ можно выявить характерные изменения, представленные уменьшением толщины фоторецепторного слоя, снижением прозрачности этого слоя, а также появлением признаков повышенного метаболизма пигментного эпителия. При сравнении томограмм можно осуществлять мониторинг за патологчисекими изменениями. Также при ОКТ диагностируют беспигментную форму пигментного ретинита у детей, когда провести функциональные методы обследования не представляется возможным.

Операционные характеристики

Источником светового сигнала в оптическом когерентном томографе является суперлюминесцентный диод (длина волны 820 нм используется для изучения сетчатки, 1310 нм – для переднего отрезка глаза). Тип сигнала при ОКТ представляет собой оптическое рассеивание от ткани. Размер поля изображения зависит от области изучения: для заднего отрезка он составляет 30 на 22 мм, для переднего – 10 на 16 мкм. Разрешение метода для продольных структур достигает 10 мкм, а для поперечных – 20 мкм. Скорость сканирования при ОКТ достигает 500 срезов в секунду.

Факторы, влияющие на результат

При проведении офтальмоскопии с применением панфундусскопа, линзы Гольдмана или гонископии накануне ОКТ следует предварительно вымыть контактную среду из конъюнктивальной полости.

Осложнения

Используемое при ОКТ светодиодное излучение не повреждает ткани глаза и не оказывает влияния на организм в целом, поэтому метод не имеет ограничений по соматическому состоянию обследуемого.

Альтернативные методы

Другими методиками, которые позволяют получить данные о состоянии глаза является флуоресцентная ангиография, Гейдельбергский ретинальный томограф, ультразвуковая биомикроскопия, ИОЛ-Мастер.

Где можно сделать исследование?

Процедуру исследования диска зрительного нерва и других структур глаза можно пройти в нашем офтальмологическом центре и получить по его результатам экспертное заключение специалиста.

Стоимость

Цена оптической когерентной томографии ДЗН при глаукоме (исследование 1 глаза) - 2 000 руб.

Стоимость исследования других структур глаза уточняйте у администраторов клиники.

Гониоскопия при глаукоме

Гониоскопия является одним из основных методов обследований пациентов с глаукомой чтобы поставить верный диагноз, необходимо тщательно изучить строение передней камеры глаза. Полученные данные во многом определяют тактику дальнейшего лечения (лазерное, терапевтическое, хирургическое) пациентов, а также поддержку его в послеоперационном периоде.

Без проведения гониоскопии можно лишь косвенно оценить состояние иридокорнеального угла. Связано это с тем, что отраженный от структур угла передней камеры глаза свет падает на границу слезная пленка-воздух под углом 46 градусов. При этом происходит полное отражение этого луча в строму роговицы.

В связи с этим оптическим феноменом прямой осмотр угла передней камеры глазного яблока становится недоступным. За счет использования гониоскопа, который помещают непосредственно на роговицу глаза, эффект отражения нивелируется, а образовавшееся пространство заполняется слезной жидкостью пациента, прозрачным гелем или физраствором.

Видео нашего специалиста о гониоскопии

Методика выполнения гониоскопии

Для работы используют только стерильное оборудование. Предварительно проводят капельную анестезию с использованием специальных анестетиков. Голову пациента следует плотно зафиксировать непосредственно за щелевой лампой. После того, как щелевая лампа ориентирована, нужно установить гониоскоп (такая последовательность действий облегчит центровку аппарата). Во время гониоскопии пациент смотрит перед собой, осветитель находится в стороне. Если используют гониоскоп с гаптической частью, последнюю предварительно заводят за веки. Это необходимо сделать до фиксации головы при помощи щелевой лампы, но после настройки лампы на глаз пациента.

Поверхность гониоскопа вплотную приближают к поверхности роговицы. В этой позиции врач удерживает прибор одной руки, обычно левой, на протяжении исследования. Вторая рука необходима для управления щелевой лампой.

При проведении обследования однозеркальным гониоскопом обычного типа врач может рассмотреть только противолежащий участок угла. Для визуализации всех областей иридокорнеального угла, следует вращать гониоскоп вокруг продольной его оси.
Для скринингового обследования бывает достаточно осмотреть только нижний и верхний отдел угла.

Опознавательные зоны угла

Так как при диффузном освещении детали передней камеры глаза сглаживаются, угол осматривают с использованием узкого луча.
Опознавательные зоны при этом включают: трабекулу, переднее пограничное кольцо Швальбе, Шлемов канал, вырезку, цилиарное тело, корень радужки, склеральную шпору.

По данным ученого Ван Бойнингена, выделяют несколько опознавательных зон:

1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Кольца различаются по степени покатости, а распознать их можно по направлению пучка света. Часть переднего кольца представляет собой полое возвышение роговицы, которое имеет спуски (постепенный - к центру роговицы, крутой - к углу передней камеры). Прозрачность кольца Швальбе ниже, чем прозрачность роговицы, а выражено оно может быть в различной степени.
2. Вырезка является относительно выраженным углублением в зоне перехода заднего склона кольца в корнеосклеральной трабекуле. В этом месте (в особенности в нижних отделах) происходит отложение пигмента. В зависимости от возраста и патологии глаза количество пигмента может варьировать.
3. Корнеосклеральная трабекула представляет собой призматическую треугольную просвечивающуюся полоску, которая может изменять окраску. Чаще она бледно-серая, белая или желтоватая.
4. Склеральный синус (Шлемов канал) выглядит как серая тень, которая расположена в средней части трабекулы. Чаще она видна в случае анатомической узости щели. Если в Шлемов канал попадает кровь, то он окрашивается в красный цвет. Такие изменения обычно связаны с высоким давлением (превышающее уровень офтальмотонус) в эписклеральных венах, что возможно при сдавливании эписклеральных вен гониоскопом, при гипотонии глазного яблока, в случае наличия каротидно-кавернозного анастомоза, при синдроме Стерджа-Вебера.
5. Склеральная шпора представлена контрастной белой линией, расположенной на границе трабекулы и цилиарного тела. Заднее пограничное кольцо Швальбе имеет неодинаковую ширину и цвет (зависит от плотности ткани, которая покрывает шпору).
6. Полоска цилиарного тела имеет светло-коричневую окраску, она слегка блестит и имеет неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом или при некоторых заболеваниях (глаукома), она приобретает матово-серую окраску, становится более узкой и рыхлой. Также в ней могут откладываться пигмент и возникать эксфолиации.
7. Две-три циркулярных складки имеется около корня радужки. Последняя из них (борозда Фукса) представляет собой периферическую часть корня радужки. Иногда эти циркулярные складки полностью отсутствуют, что также является вариантом нормы. Периферия корня радужки может по-разному располагаться по отношению к корнеосклеральной стенке: непосредственно напротив шпоры, напротив Шлеммова канала, переднего погранично кольца Швальбе. Все эти типы локализации не всегда связаны с патологией угла передней камеры глаза.

В некоторых случаях можно различить поперечные по отношению к цилиарному телу волокна гребенчатой связки. Эти волоконца являются частью радужки, которая тянется от корня к трабекуле в области склеральной шпоры, доходя до Шлеммова канала.

Гребенчатая связка не является патологией, вот формирование гониосинехий или передних синехий угла появляется при первичной и вторичной глаукоме. Обычно это связано с с воспалительной реакций. Иногда корень радужной оболочки спаян с полосой цилиарного тела, трабекулой, склеральной шпорой, роговицей и кольцом Швальбе. По этому признаку можно разделить гониосинехии на трабекулярные, цилиарные, корнеальные.

Относительно гребенчатой связки гониосинехии имеют более плотное строение, они могут частично прикрывать иридокорнеальный угол.

Пигментация

Важным диагностическим критерием является пигментация в зоне Шлеммова канала и трабекулы, которая является результатом оседания пигментных гранул (образуются при разрушении пигментного эпителиального слоя радужки и цилиарного тела). С возрастом степень пигментации увеличивается, также она более сильная у пациентов с густопигментированной радужкой. При секторальном отложении пигмента, он преимущественно скапливается в нижнем секторе.

Внутренняя (эндогенная) пигментация характеризуется отложением пигмента непосредственно в Шлеммовом канале. Выглядит она как однородная полоска светло-коричневого цвета, которая расположена кнутри от канала. Экзогенная (внешняя) пигментация появляется в том случае, если пигмент располагается непосредственно на трабекуле (со стороны передней камеры глаза). Выглядит она как выступающая цепочка или коврик черного или темно-коричневого цвета. При сочетании этих типов пигментаций патология носит смешанный характер.

Нестеровым А.П. предложено оценивать выраженность пигментации в баллах (от 0 до 4). Если пигмента в трабекуле нет, то присваивается 0 значение, при слабой задней пигментации – 1 балл, при интенсивной задней пигментации – 2 балла, при интенсивной диффузной пигментации трабекулы – 3 балла, в случае интенсивной пигментации всех структур – 4 балла. У здоровых людей пигментации может возникать в пожилом возрасте, а выраженность ее не превышает 1-2 баллов.

Сосуды

Кровеносные сосуды в зоне угла передней камеры могут встречаться и в норме. Они представляют собой ветви артериального круга цилиарного тела, передних цилиарных артерий. Расположены они радиально по радужке или змеевидно вдоль цилиарного тела. Патологические новообразованные сосуды тонкие, располагаются на поверхности радужки, проходят к трабекуле через склеральную шпору. При гетерохромном циклите Фукса сосуды тонкие, извитые, ветвистые. При неоваскулярной глаукоме сосуды имеют прямой ход вдоль поверхности цилиарного тела, далее они проникают через склеральную шпору и в зоне трабекулы образуют большое количество разветвлений. В результате сокращения микрофибробластов в этих сосудах приводит к формированию синехий.

Форма угла передней камеры

Расстояние между передним пограничным кольцом Швальбе и корнем радужки называется шириной угла передней камеры глаза. Этот показатель определяется взаиморасположением корнеосклеральной стенки и корня радужки.

Во время изучения формы угла следует использовать узкую щель, чтобы получить оптический срез тканей угла. При этом в области вырезки возникает раздвоение луча света, в результате чего образуется вилка. Форма угла зависит от степени закрытия радужки или от расстояния корня радужки от вилки. Для того, чтобы правильно оценить ширину угла передней камеры глаза, нужно попросить пациента смотреть прямо перед собой, гониоскоп следует поместить в центре роговицы. При изменении наклона гониоскопа и положения глаза удается визуализировать все опознавательные признаки даже в случае узкого угла.

Для определения ширины угла глаза используют несколько систем. Российские офтальмологи чаще всего для этого применяют схему Ван Бойнингена, которая была предложена еще в 1965 году:

1. Широкий (открытый угол) в форме тупого ключа или канавки. При этом можно обнаружить все опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела выглядит широкой. Такой тип угла обычно имеется при афакии или миопии.
2. Угол средней ширины, похожий по форме на тупой или острый клюв. В этом случае видны все образования за исключением передней части цилиарного тела, так как полоса его прикрыта корнем радужки. Практически вся трабекулярная зона открыта. Такой тип угла является наиболее распространенным.
3. Узкий угол приводит к уменьшению видимости до склеральной шпоры. Корень радужки прикрывает полосу цилиарного тела и склеральную шпору. В ряде случаев прикрыта также часть корнеосклеральной трабекулы. Обычно узкий угол имеется у пациентов с гиперметропией.
4. При закрытом угле радужка прикрывает все зоны, так как вплотную прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе. Корень радужки касается вилки (зона раздвоения луча), которая практически упирается в ткань радужки. Закрытый угол является признаком патологии и имеется у пациентов с острым приступом глаукомы, при блокаде угла опухолевой тканью радужки и др.
Если у пациента диагностирован узкий или закрытый угол, то нужно уточнить, имеет ли блокада органический или функциональный характер.

Проба Форбса

Проба Форбса еще называется гониоскопической пробой с корнеокомпрессией. Она помогает установить, насколько корень радужки фиксирован к трабекулярной зоне, то есть насколько его можно сместить. Эту пробу выполняют в ходе обычной гопиоскопии (используют аппарат без гаптической части). Наблюдая за структурами угла передней камеры глаза, чаще за верхним сектором, довольно сильно нажимают гониоскопом на поверхность роговицы. В результате возникают складки задней пограничной пластинки, которые при увеличении давления разглаживаются, что делает визуализацию угла невозможным. Жидкость в полости передней камеры смещается к периферическим областям, а вместе с ней смещается кзади прикорневая зона радужки. Если синехии выражены незначительно, то сместившийся корень радужки обнажает практически всю фильтрирующую зону. При обширных синехиях корень радужки смещается незначительно или остается неподвижным.

Цена гониоскопии

Стоимость проведения гониоскопии при глаукоме и других заболеваниях глаз в нашем офтальмологическом центре составляет - 1 500 рублей.

Методы лечения глаукомы

Некоторые ученые полагают, что эффективного метода лечения глаукомы не существует, и что можно говорить лишь об относительно удовлетворительных методиках. Если бы лечебный метод был хорошим, то можно было бы полностью излечить пациента с глаукомой (в крайнем случае, остановить дальнейшее развитие патологического процесса), не повлияв при этом на общее состояние органов оптической системы.

Методики, используемые для лечения глаукомы, можно разделить на три большие группы: медикаментозные, лазерные и хирургические. В зависимости от характера заболевания и особенностей его течения врач определяет наиболее приемлемую тактику в том или ином случае.

Медикаментозное лечение первичной глаукомы

Выделяют три направления консервативной терапии пациентов с глаукомой:

1. Медикаментозное лечение помогает снизить внутриглазное давление, так называемая офтальмогипотензивная терапия.
2. Лечение, направленное на нормализацию кровообращения в области внутриглазной части зрительного нерва и внутренних глазных оболочек.
3. Терапия, нормализующая метаболизм и другие процессы в тканях глазного яблока, что помогает устранить дистрофию, которая часто сопутствует глаукоме.

Наиболее важным направлением при лечении глаукомы является устранение внутриглазной гипертензии. Две другие группы лекарств носят, скорее, вспомогательный характер. Очень важно также для пациента правильно организовать свой режим отдыха и труда.

Лекарства, которые снижают уровень внутриглазного давления, следует закапывать регулярно. При этом механизм их влияния на конкретного пациента может быть различным:

• При первой инстилляции лекарства уровень внутриглазного давления снижается. В случае повторного использования лекарства этот эффект повторяется регулярно.
• Эффективность препарата наступает не сразу. На начальных этапах оно выражено незначительно, но при регулярном применении лекарства, уровень внутриглазого давления стойко снижается.
• Существует резистентность к данному препарату, то есть он не оказывает влияния на уровень внутриглазного давления.
• Имеется парадоксальный эффект, который заключается в повышении уровня внутриглазного давления в ответ на инстилляцию лекарственного средства. В связи с этим феноменом перед началом лечения нужно провести диагностическую пробу с каждым из препаратов.

Чтобы подобрать оптимальное лечение в конкретном случае, нужно обратиться к офтальмологу, который при определении тактики лечения учитывает большое количество различных факторов. Самолечением заниматься опасно, то есть не рекомендуется самостоятельно назначать или отменять любые антиглаукоматозные лекарства, потому что этом может навредить органам оптической системы.

Во время начала терапии и определения дозы и кратности использования капель, пациент должен посещать врача на протяжении 2-3 недель. Следующий контроль нужно провести через три месяца и затем посещать врача как минимум 4 раза в год. Через 1-2 года следует сменить терапию, так как в этот период возрастает риск развития устойчивости к лекарствам одной группы.

Все препараты, которые снижают уровень внутриглазного давления, разделяют на две группы. К первой относят препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги, а ко второй – вещества, улучшающие ее отток.

Средства, улучшающие отток водянистой влаги

В этой группе имеются лекарства с разным механизмом действия:С

1. Миотики (Карбахол, Пилокарпин).
2. Симпатомиметики (Эпинефрин, Дипивефрин, Глаукон).
3. Простагландины F2- альфа, которые стимулируют увеосклеральный путь оттока внутриглазной влаги. К ним относят Ксалатан (Патанопрост) и Траватан (Травопрост).

Препараты, которые снижают синтез водянистой влаги

Эта группа включает несколько направлений действия лекарств:

1. Селективные симпатомиметики (Клофелин).
2. Бета-адреноблокаторы разделяют на селективные (Бетаксолол, Бетоптик) и неселективные (Тимолол, Окумед, Тимоптик).
3. Ингибиторы карбоангидразы (Трусопт, Дорзоламид, Азопт, Бринзоламид).

Комбинированные лекарства

В некоторых случаях дли снижения количества капель и уменьшения кратности использования, врач назначает комбинированные препараты:

1. Проксофелин содержит в составе проксодолол и клофелин.
2. Фотил состоит из пилокарпина и тимолола.
3. Косопт содержит тимолол и дорзоламид.
4. Нормоглауком состоит из метилпранолола и пилокарпина.

К препаратам первого ряда при лечении глаукомы относят Тимолол, простагландины F2-альфа и Пилокарпин.

Вторая (альтернативная) линия лекарственного лечения глаукомы содержит Бринзоламид, Бетаксолол, Проксодолол, Дорзоламид, Дипивефрин, Клонидин.

Принципы медикаментозной терапии глаукомы

При назначении консервативной терапии для лечения глаукомы врач обычно руководствуется некоторыми принципами:

1. На первом этапе выбирается один из препаратов первой линии. Если эффективность его низкая, то назначают другой препарат из первой линии в монотерапии или в качестве дополнительного лекарственного средства.
2. При наличии противопоказаний или индивидуальной непереносимости препаратов из первой линии, в начале лечения назначают препарат из второй линии.
3. Если врач назначает комбинированную терапию, то лучше использовать готовые капли с двумя составляющими.
4. Периодически (раз в 1-2 года) желательно производить смену лекарства, чтобы снизить риск привыкания.

Терапия острого приступа при закрытоугольной глаукоме

Острый приступ внутриглазной гипертензии должен рассматриваться как критическое состояние, так как оно требует экстренного медицинского вмешательства. При этом уровень внутриглазного давления может достигать 40-60 мм рт.ст., поэтому нужно как можно скорее (в течение первых суток) привести его в норму, в противном случае возникает необратимое и серьезное поражение зрительного нерва (вплоть до слепоты).

Для устранения внутриглазной гипертензии при приступе острой глаукомы, можно использовать следующие подходы:

1. Медикаментозное лечение:

• Сразу же закапывают раствор миотика (пилокарпин 1%). Схема инстилляции следующая: каждые 15 минут в течение первых двух часов по 1 капле, каждые полчаса в течение следующих двух часов по 1 капле. После этого инстиллируют лекарство 3-6 раз в сутки (кратность определяется уровнем внутриглазного давления). Предварительно проводят медикаментозную пробу с пилокарпином. Если имеется ишемия радужки, то реакция на пилокарпин будет недостаточной и использовать это препарат для снижения внутриглазного давления нельзя.
• Помимо миотика назначают Тимолол 0,5% по 1 капле дважды в сутки.
• Для приема внутрь при приступе глаукомы подходит диакарб (0,5 г 2-3 раза в сутки). Дополнительно к системным ингибиторам карбоангидразы часто используют и местные препараты этой группы (Трусопт назначают трижды в день, Алопт назначают дважды в день).
• Для внутривенного введения используют осмотические диуретики, в том числе и 50% раствор глицерина. Дополнительно подходит назначение петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид).
• При неэффективности описанных препаратов, внутримышечно можно ввести так называемую литическую смесь, в составе которой имеются 1-2 мл аминазина, 1 мл димедрола, 2 мл прометазина, 1 мл промедола. После этого пациент должен находиться в постели на протяжении нескольких часов, так как возрастает риск ортостатической гипотензии из-за внезапного снижения системного давления.

2. Отвлекающие приемы при остром приступе глаукомы могут быть очень полезными. Для этого используют солевые слабительные, горячие ванны для ног, пиявки на височную область, горчичники, банки.

3. Для устранения зрачкового блока и восстановления оттока жидкости желательно выполнить лазерную иридэктомию или иридотомию. Это не только устранит симптомы острого приступа, но и предотвратит развитие рецидива.

4. Если в течение первых суток от начала приступа уровень внутриглазного давления снизить не удается, то выполняют базальную иридэктомию.

Лазерное лечение глаукомы

При лазерном лечении глаукомы врач пытается устранить все блоки на пути оттока водянистой влаги.
Использовать лазер в лечении глаукомы начали с семидесятых годов прошлого века. В наше время для этого применяют лазерные устройства аргонового типа (514 и 488 нм), неодимовые ИАГ-лазеры (1060 м), а также диодные полупроводниковые лазеры (810 нм).

В основе эффективности лазерного лечения лежит нанесение локального ожога в трабекулярной зоне угла глаза. Далее эта ткань подвергается рубцеванию и атрофии. Также механизм действия может быть связан с локальным микровзрывом, при котором развивается деструкция тканей.

Существует большое количество разных типов лазерных операций, но наиболее часто используют иридэктомию (иридотомию) или лазерную трабекулопластику.

К несомненным преимуществам лазерного лечения пациентов с глаукомой следует отнести:

1. Восстанавливаются естественные пути оттока внутриглазной жидкости.
2. Нет необходимости выполнять местное обезболивание (вместо этого проводят капельную анестезию), то есть увеличивается категория пациентов, которые смогут перенести подобное вмешательство.
3. Выполнить лазерное лечения можно в условиях амбулатории.
4. За счет минимального повреждения тканей, при операции период реабилитации также непродолжительный.
5. Не развиваются типичные осложнения, характерные для открытых операций.
6. Достаточно низкая стоимость процедуры.

К возможным недостатком лазерных методик следует отнести:

1. Недостаточная эффективность, которая снижается по мере прогрессирования заболевания.
2. Риск развития реактивного синдрома, который в первые часы после лазерной операции приводит к повышению уровня внутриглазного давления. В дальнейшем это может привести к воспалительным явлениям.
3. Риск повреждения эпителиальных клеток роговицы, сосудов радужки, капсулы хрусталика.
4. Формирование синехий в зоне лазерного влияния (область, подвергшаяся иридотомии, угол передней камеры глаза).

При выполнении лазерной иридотомии в радужке (периферический отдел) формируют небольшое отверстие.

Эта операция наиболее эффективна в случае функционального зрачкового блока, так как в результате этого происходит выравнивание уровня давления в передней и задней камерах глаза, а также открытие угла передней камеры. Используют эту методику при первичной и вторичной глаукоме закрытоугольного или смешанного типа. Иногда иридэктомию назначают после оперативного лечения глаукомы. Также она показана для профилактики развития внутриглазной гипертензии в случае первичной закрытоугольной глаукомы парного глаза.

Проводят операцию после закапывания местного анестетика в конъюнктивальный мешок (инокаин, лидокаин, ксилокаин). Далее на глаз устанавливают специальную гониолинзу, которая фокусирует лазерный луч на конкретный участок радужки. Выполнить отверстие можно в любом квадранте радужки, но обычно наносят несколько ожогов в истонченных участках радужной оболочки, при этом в разных секторах.

Бывают ситуации, когда сквозное отверстие сформировать не удается, или же оно очень быстро закрывается после лазерного лечения в результате отложения пигмента или образования синехий. В этом случае может потребоваться проведение повторной операции.

При лазерной трабекулопластике на область внутренней поверхности трабекулы лазерным лучом наносят серию ожогов. Проницаемость трабекулярной диафрагмы после этого значительно повышается, а риск блокады шлеммова канала снижается. По сути, в результате лазерной трабекулопластики происходит укорочение и натяжение трабекулярной диафрагмы, так как ткань в местах ожогов сморщивается. Также расширяются и трабекулярные щели, которые располагаются между нанесенными ожогами.

Этот тип операции назначают при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся коррекции медикаментозными методами лечения. Проводят операцию также после местного обезболивания и помещения на глазное яблоко специальной гониолинзы. В современной офтальмологии наиболее популярна линейная трабекулоплстика, при которой лазерные ожоги наносят в один ряд на область шлеммова канала.

Хирургическое лечение первичной глаукомы

Впервые выполнить операцию для лечения глаукомы Грефе полтора века назад. За это время было предложено огромное количество вариаций хирургического лечения внутриглазной гипертензии, при этом постоянно появляются новые и современные методики.

Чтобы решить вопрос о проведении операции пациенту с открытоугольной глаукомой, нужно знать все индивидуальнее параметры, включая коэффициент легкости оттока жидкости, уровень внутриглазного давления, состояние структур переднего угла глаза, поля зрения и общесоматическое состояние пациента.

Вопрос о строгих показаниях к выполнению операции остается открытым. Врачи очень часто придерживаются разных точек зрения относительно этого метода лечения. Некоторые считают, что чем раньше выполнить операцию при глаукоме, тем лучше, другие же, напротив, стараются максимально оттянуть срок проведения операции. Стоит отметить, что такие диаметральные мнения встречаются не часто.

Большинство же специалистов понимает, что отказ от операции приводит к необратимому прогрессированию заболевания и последующей слепоте пациента. Поэтому сформировать основные показания к оперативному лечению пациентов с глаукомой можно следующим образом:

• Стойкое и существенное повышение уровня внутриглазного давления при условии использования различных групп препаратов для местного лечения.
• Прогрессирующее угнетение зрительной функции.
• Отрицательная динамика в течении заболевания (нестабилизированный характер глаукоматозного процесса).

Основной задачей оперативного лечения глаукомы также является стабилизация и нормализация уровня внутриглазного давления. Это помогает создать благоприятные условия для питания волокон зрительного нерва, устранения гипоксических явлений и улучшения тканевого обмена.

Любая операция при глаукоме считается успешной, если даже в отдаленном периоде (спустя 6-12 месяцев) сохраняется необходимый уровень внутриглазного давления.

Разделить все разновидности операций при глаукоме можно разделить на несколько больших групп:

1. Проникающие (фистулизирующие) операции, из которых чаще всего проводят трабекулэктомию.
2. Непроникающие (нефистулизирующие) операции, из которых наиболее популярна непроникающая глубокая склерэктомия.
3. Операции, направленные на улучшение дренажа водянистой влаги (иридоциклоретракция, иридэктомия).
4. Операции, которые снижают продукции внутриглазной жидкости (лазерная циклокоагуляция, циклокриокоагуляция).

Фистулизирующая трабекулэктомия

При выполнении трабекулэктомии создаются новые пути для оттока внутриглазной жидкости (из передней камеры глаза под конъюнктивальную оболочку). Суть операции заключается в том, что проводят частичное удаление трабекулярной ткани. Это позволяет создать прямое сообщение между передней камерой глаза и подконъюнктивальным пространством. После этого в операционном поле формируется фильтрационная подушечка небольшого размера, через которую внутриглазная жидкость поступает в сосудистую сеть конъюнктивы. Дополнительно часто во время операции выполняют хирургическую базальную иридэктомию, при котором создается искусственное отверстие в краевой области корня радужки.

До недавнего времени фистулизирующие операции имели популярность среди офтальмохирургов из-за своей простоты и эффективности (отмечалось стойкое снижение внутриглазного давления в большинстве случаев). Но при этом у этих операций имеется большое количество недостатков:

• У 10-25% случаев в отдаленные сроки развивалась блокада рубцовой тканью сформированных путей оттока. Чаще всего такое осложнение имелось у пациентов молодого и среднего возраста. Кроме того, повторные операции в этом случае эффективности не имели.
• Фильтрационная подушечка большого размера может смещаться к роговице и вызывать неприятные ощущения у пациента. Также это приводит к появлению косметического дефекта и увеличивает риск вторичного инфицирования с развитием воспалительного процесса.
• После фистулизирующей операции значительно изменяется гидродинамика глаза. Переход водянистой влаги из задней камеры в переднюю происходит не через зрачковое отверстие, а через вновь сформированные каналы (колобома радужки). После этого жидкость сразу проникает через фистулу под конъюнктиву. За счет этого замедляется обновление внутриглазной жидкости. Питание структур глаза серьезно нарушается, это затрагивает и трабекулярный аппарат, который в отдаленном послеоперационном периоде полностью засоряется продуктами метаболизма. В исходе этого процесса, уровень внутриглазного давления повышается еще больше.
• Иногда в результате операции наблюдается так называемый гиперэффект, при котором объем синтезируемой водянистой влаги оказывается меньше, чем отток ее через новые пути. В результате возникает гипотония глазного яблока, имеющая негативные последствия.
• Нередким осложнением фистулизирующих операций является развитие катаракты осложненного течения.

Непроникающая глубокая склерэктомия

Этот тип операции проводят при открытоугольной глаукоме. Особенностью непроникающей глубокой склерэктомии, которая является в настоящее время наиболее популярной, является сохранность трабекулярной системы при формировании пути оттока внутриглазной влаги под конъюнктиву. В отличие от традиционных фистулизирующих операций, этот тип хирургического вмешательства имеет ряд преимуществ:

• Отсутствует грубое вмешательство в структуру передней камеры глаза.
• Уровень внутриглазного давления чаще всего снижается до необходимых величин. Если не нарушать технику операции, то гипотония в послеоперационном периоде практически невозможна.
• Можно выполнять повторные операции на одном и том же глазу.
• Низкий риск развития вторичного инфицирования.
• Частота послеоперационных осложнений (кровоизлияние в глаз, отслойка сосудистой оболочки) относительно низкая.

Однако непроникающая глубокая склерэктомия имеет ограниченные показания. При этом риск рубцевания фильтрационных подушечек сохраняется на высоком уровне (сопоставимо по результатам с проникающими хирургическими вмешательствами).

Иногда устранить внутриглазную гипертензию можно только путем проникающей операции.

Иридэктомия

При иридэктомии проводят устранение зрачкового блока. Для этого создают новый путь оттока внутриглазной жидкости (из задней камеры в переднюю). В результате происходит выравнивание уровня давления в этих камерах. Областью применения подобных операций является оперативное лечение закрытоугольной формы глаукомы. При этом в качестве дополнительной методики ее можно использовать и при других операциях на переднем отрезке глазного яблока.

Циклокриокоагуляция

При проведении этой операции на поверхность склеры (в зоне проекции цилиарного тела) наносят циркулярные аппликации в количестве 6-8 при помощи специального криозонда. В результате влияния низких температур, вещество цилиарного тела уменьшается в объеме и атрофируется. Это приводит к снижению продукции водянистой влаги. Эффект операции становится заметным через несколько дней. Если эффективность операции оказалась недостаточной, то можно выполнить повторную криодеструкцию через 2-3 недели. Циклокриокоагуляцию обычно назначают пациентам с терминальной глаукомой или после неудачной трабекулэктомии.

Лазерная циклокоагуляция

При лазерной циклокоагуляции уменьшение продукции водянистой влаги происходит за счет активного влияния лазера в области проекции цилиарного тела. Проводят операцию в поликлинических условиях после предварительного местного обезболивания. Гипотензивный эффект становится заметным через несколько дней после вмешательства. При необходимости можно выполнить повторную лазерную циклокоагуляцию спустя 5-7 дней.

Тонография глаза: электронная и другие

Тонография является методом диагностики в офтальмологии, который позволяет зарегистрировать в графическом виде уровень внутриглазного давления, что косвенно свидетельствует о характере оттока водянистой влаги. По-другому можно сказать, что тонография является продленной тонометрии, то есть внутриглазное давление определяется на протяжении четырех минут. После этого вычисляются основные показатели гидродинамики глазного яблока (минутный объем внутриглазной жидкости, коэффициент легкости оттока водянистой влаги). Коэффициент показывает какой объем жидкости в мм2 оттекает из полости глаза за минуту времени при компрессионном давлении в мм рт.ст./мм3. Получается, что минутный объем жидкости имеет прямо пропорциональную зависимость от величины фильтрующего давления.

Чтобы провести тонографическое исследование используют специальный электронный тонограф, однако имеется и упрощенная методика тонографии, при которой используется тонометр Маклакова.

Техника проведения электронной тонографии

При электронной тонографии пациент ложится на спину и фиксирует взгляд в определенной точке, которая находится максимально далеко от глаза. Это помогает устранить напряжение аккомодации. Далее выполняют капельную (эпибульбарную) анестезию с раствором дикаина 0,5%. Расширяют веки при

помощи пластикового кольца и помещают на поверхность роговицы датчик тонографа.
Продолжительность обследования составляет около 4 минут. При этом на графике регистрируется уровень внутриглазного давления. Перед окончанием процедуры врач снимает датчик и удаляет кольцо для фиксации век. Для обеззараживания в конъюнктивальный мешок закапывают 30% раствор сульфацила натрия (можно аналогичный антисептик).

Чтобы получить полный объем информации и интересующие показатели, сначала выполняют калибровку прибора. Если в устройстве тонографа отсутствует расчетный блок, все показатели считают в ручном режиме. При помощи данных калибровки и топографической кривой врач, используя таблицы, может получить истинное значения уровня давления, тонометрческое среднее давление, объем вытесненной жидкости.

Если у врача имеются в распоряжении специальные таблицы, то основные показатели гидродинамики становятся доступными даже без проведения расчетов.

Среднее значение нормального показателя коэффициента легкости оттока составляет 0,29-0,31 мм3/мин/мм рт.ст., истинное внутриглазное давление колеблется от 15 до 17 мм рт.ст., величина минутного объема составляет 2,0 мм3/мин.

Техника проведения упрощенной тонографии

Пациент также ложится на спину, врач после этого проводит капельную анестезию 0,5% дикаином. После этого проводится измерение внутриглазного давления с применением тонометра Маклакова (масса груза 10 грамм) далее на глаз оказывают сдавливающее воздействие склерокомпрессором или офтальмодинамометром (сила – 50 грамм, время – три минуты). Через три минуты повторно измеряют внутриглазное давление.

Также можно использовать эластотонометрию, когда выполняется повторное измерение уровня внутриглазного давления при помощи грузиков массой от 5 до 15 грамм. На основании полученных данных строят эластотонометрическую кривую, после чего можно проводить ее анализ. Характер кривой (размах, излом) показывает индивидуальную реакцию глаза пациента на воздействие различных грузов.

Тонографию активно используют для диагностики ранних стадий глаукомы. При этом заболевании имеется уменьшение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости. Кроме того, эта методика отлично подходит для контроля эффективности проводимого лечения, как на фоне медикаментозной терапии, так и после хирургического вмешательства.

Видео нашего специалиста о тонографии

Стоимость проведения тонографии

Цена электронной тонографии глаза при глаукоме в нашем офтальмологическом центре составляет 1 000 рублей.