Открытоугольная глаукома

Первичная открытоугольная глаукома является наиболее распространенным типом повышения внутриглазного давления у взрослых пациентов. К факторам риска этой патологии относят пожилой возраст, негроидную расу, отягощенную наследственность, наличие сахарного диабета, проблемы с глюкокортикоидным обменом, артериальную гипотензию, раннюю гиперметропию, синдром пигментной дисперсии и миопию.

Патогенез открытоугольной формы глаукомы обусловлен нарушением работы дренажной системы глаза, которая отвечает за циркуляцию внутриглазной влаги. Она располагается в дренажной зоне лимба и очень чувствительна к дистрофическим и дегенеративным процессам. На начальных этапах заболевания изменения эти выражены незначительно. Имеется утолщение трабекулярной пластины, происходит уменьшение просвета интрабекулярной щели, в особенности Шлеммова канала. В дальнейшем происходит практически полное перерождение ткани трабекулы, Шлеммов канал, щели и некоторые коллекторные каналы зарастают. На поздних стадиях все дегенеративные изменения носят вторичный характер и являются следствием повышенного давления внутри глазного яблока.

Обычно происходит смещение трабекулы в область наружной стенки Шлеммова канала, что приводит к уменьшению его просвета. По-другому, такие изменения называют функциональным блоком, затрагивающим венозный синус склеры. Проще возникает данный феномен в глазном яблоке с анатомическими особенностями (в случае переднего положения венозного синуса склеры, при недостаточном развитии склеральной шпоры, задней локализации цилиарной мышцы). Большинство патологий дренажной системы связаны с нервными, сосудистыми и эндокринными заболеваниями. Этим обусловлено развитие первичной глаукомы на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, изменения подбугорковой области, сахарного диабета. С генетическими особенностями связывают степень выраженности и характер дистрофических процессов, поражающих дренажную систему глазного яблока. Поэтому заболевание может носить семейный характер.

Симптомы открытоугольной глаукомы

На начальных стадиях заболевания протекает, как правило, бессимптомно. Пациент, не испытывающих субъективных ощущений, не обращается к врачу, так как и не подозревает, что он болен. При появлении симптомов заболевание обычно находится уже в запущенной форме, имеются грубые нарушения зрительной функции. При этом очень трудно бывает добиться стабилизации процесса и улучшения самочувствия.

Симптомы открытоугольной глаукомы можно спутать с признаками катаракты, что в дальнейшем увеличивает риск развития полной слепоты.
В случае помутнения хрусталиковой линзы и пациента уровень внутриглазного давления в норме. При осмотре глаза с применением лучей проходящего света, можно увидеть недостаточно выраженное розовое свечение зрачка и пятна, штрихи помутнений хрусталика.

В случае развития глаукомы обязательно повышается внутриглазное давление, происходит интенсивное сужение поля зрения, начиная с назальной стороны. При обследовании глаза в проходящих лучах имеется ярко-розовое окрашивание зрачка (при отсутствии и катаракты). Диск зрительного нерва приобретает серый оттенок из-за ишемии, в краевой зоны сосуды перегибаются, что приводит к развитию глаукоматозной экскавации. Такие же изменения могут возникать при нормотензивной глаукоме, при которой отсутствует повышение внутриглазного давления. На диске зрительного нерва нередко удается выявить кровоизлияния, неглубокую экскавацию диска, побледнение нейроретинального кольца, перипупиллярную атрофию, изменения сетчатки по глиозоподобному типу. Иногда также присутствуют изменения сосудов конъюнктивы. Перечисленные изменения помогают офтальмологу установить дополнительные факторы, помогающие понять механизм развития глаукомы при этом типе заболевания. Нормотензивная глаукома сопровождается острыми нарушениями гемодинамики, включая спазм сосудов, снижение уровня системного давления в ночное время, гемодинамические кризы. Кроме того, присутствуют хронические изменения микроциркуляции в хоне диска зрительного нерва (микротромбозы, венозную дисциркуляцию).

Лечение открытоугольной глаукомы

Если у пациента имеются хотя бы незначительные симптомы, указывающие на глаукому, его необходимо полноценно обследовать, в ряде случаев даже в стационарных условиях.

Все пациенты с глаукомой находятся на диспансерном учете и должны посещать окулиста 2-3 раза в год. На приеме врач определяет уровень внутриглазного давления, остроту зрения, изучает поля зрения, оценивает состояние зрительного нерва. Все эти признаки позволяют судить о динамике патологического процесса, чтобы своевременно провести смену лекарственной терапии или рекомендовать оперативное лечение традиционным способом или с применением лазера. Только так можно помочь пациентам с глаукомой сохранить зрение на долгие годы. Каждая из операций по лечению глаукомы направлена исключительно на устранение внутриглазной гипертензии, то есть является всего лишь симптоматическим лечением заболевания. Даже хирургическое лечение не способно восстановить зрение и избавить пациента от глаукомы.

Прогноз и профилактика

Прогноз при открытоугольной глаукоме примерно одинаковый для случаев нормального и повышенного внутриглазного давления. Если не проводится эффективная гипотензивная терапия, то заболевание нередко приводит к слепоте. При этом нормотензивная глаукома даже при существенных дисциркуляторных нарушениях редко приводит к слепоте. Это связано с тем, что роль сосудистых изменений (нарушение сосудистой регуляции, гипотония), которые приводят к развитию этого типа глаукомы, с возрастом ослабевают.

Если при первичной открытоугольной глаукоме отсутствуют характерные для этого заболевания поражения структур глаза, то это состояние называют глазной гипертензий. При этом уровень внутриглазного давления должен превышать 21 мм рт.ст. Эту патологию также относят к глаукоме, так как в дальнейшем риск развития типичных для глаукомы поражений значительно превышает этот риск у пациентов с нормальным уровнем внутриглазного давления.

Основной профилактической мерой при глаукоме является раннее выявление изменения в глазном яблоке. Для этого всех пациентов старше сорока лет при диспансерном осмотре у окулиста измеряют уровень внутриглазного давления. Если же у человека кто-то из родственников имеет признаки внутриглазной гипертензии, то проверять уровень внутриглазного давления следует уже с тридцатипятилетнего возраста. Также при приеме нужно осмотреть диск глазного нерва и определить границы поля зрения при помощи периметра.

Цены на диагностику и лечение глаукомы

Наш центр предлагает качественную диагностику и эффективное лечение повышенного внутриглазного давления по доступным ценам: мы предлагаем нашим пациентам минимальную стоимость медицинских услуг, которая не идет в ущерб качеству!

Комплексные обследования

• Стандартное комплексное обследование (с консультацией) пациента с глаукомой (входит: определение остроты зрения, измерение ВГД, гониоскопия угла передней камеры, компьютерное исследование полей зрения, осмотр глазного дна с широким зрачком) - 6 000 руб.
• Расширенное комплексное обследование (с консультацией) пациента с глаукомой (входит: стандартное обследование + оптическая когерентная томография) - 8 000 руб.

Отдельные методы диагностики

• Гониоскопия угла передней камеры глаза - 2 000 руб.
• Пневмотонометрия - 1 200 руб.
• Тонометрия по Маклакову - 1 300 руб.
• Суточная тонометрия - 2 500 руб.
• Компьютерная периметрия (Периком) - 2 200 руб.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) - 2 700 руб.

Лазерное лечение глаукомы

• СЛТ (селективная лазерная трабекулопластика) - 18 000 руб.
• ЛИЭ (лазерная иридэктомия) - 13 500 руб.
• Лазерная иридопластика - 12 400 руб.

Ножевая хирургия

• НГСЭ (непроникающая глубокая склерэктомия) - 66 600 руб.
• НГСЭ с установкой дренажа 69 000 руб.
• СТЭК (синустрабекулэктомия) с базальной иридэктомией - 66 600 руб.
• СТЭК с установкой дренажа 69 000 руб.
• Ревизия фильтрационной подушки после ранее проведенных операций - 28 000 руб.

Специальные предложения

Годовая программа обслуживания пациентов с глаукомой (базовый вариант) - 

22 000

руб.

Внимание! Данная информация носит ознакомительный характер и не является публичной офертой. Вы можете уточнить цены у администраторов нашей клиники по указанным на сайте телефонам.

Закрытоугольная глаукома

Встречаемость первичной закрытоугольной глаукомы в России составляет около 15-40%, однако у пациентов восточного происхождения этот показатель превышает 80%. У женщин заболевание диагностируют в три раза чаще.

При закрытоугольном типе глаукомы большое значение имеет особенность анатомического строения переднего отрезка глаза. Структура угла передней камеры глаза связана с большим размером хрусталика, в результате чего происходит смещение радужки кпереди, то есть ближе к роговице. Препятствие для оттока водянистой влаги возникает при узком, закрытом или клювовидном угле. В связи с нарушением проникновения жидкости к дренажной системе, происходит увеличение ее внутриглазного объема, что является причиной повышения давления внутри глаза.

Начальные этапы заболевания протекают незаметно для пациента. Чаще всего человек узнает о наличии у него глаукомы после первого острого приступа внутриглазной гипертензии. Предвестниками приступа могут быть такие симптомы, как появление радужных кругов во время взгляда на точечные источники света, кратковременные болевые ощущения в глазу, в области виска и надбровья. При каждом приступе внутриглазной гипертензии происходит ухудшение состояния зрительного нерва, что приводит к сужению периферической границы поля зрения.

В периоды между приступами уровень внутриглазного давления остается на нормальном уровне. После приступа происходит формирование спаек в зоне угла передней камеры, что снижает фильтрацию водянистой влаги к дренажной сети. В этом случае базовое внутриглазное давление также повышается.

Факторы риска

К факторам риска развития закрытоугольной глаукомы относят:

1. Возраст более 40 лет, так как у пациентов этой возрастной категории развиваются дистрофические процессы, а утолщенный хрусталик прижимает корень радужки к структурам дренажной сети. Это превращает узкий угол в закрытый угол передней глазной камеры.
2. Женский пол.
3. Мелкая передняя камера.
4. Национальность. Коренные жители Сибири, Алтая, Закавказья, Средней Азии заболевают закрытоугольной глаукомой намного чаще, чем жители европейской части России.
5. Дальнозоркость, при которой пациент использует линзы с плюсовым значением.
6. Отсутствие регулярного посещения окулиста для профосмотра.
7. Признаки нарушения периферического или центрального кровообращения.
8. Механизмы закрытия угла передней камеры

К развитию закрытоугольной глаукомы предрасполагают некоторые особенности строения переднего угла глаза. Если угол узкий или закрытый, а хрусталик относительно большого размера, то пространство, образованное задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика, сужается. При этом замедляется фильтрация внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Давление в задней камере глаза увеличивается, а корень радужки начинает выбухать вперед. Такие изменения приводят к формированию так называемого зрачкового блока, которые затрудняет циркуляцию жидкости между задней и передней камерами глазного яблока.

При прогрессировании зрачкового блока происходит примыкание корня радужки к поверхности роговицы, что блокирует уже и переднюю камеру глаза. При этом отток жидкости через угол передней камеры нарушается и возникает острый приступ глаукомы. Этот механизм нарушения фильтрации жидкости реализуется в большинстве случаев (70-80%) у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

Даже обычное длительное расширение зрачкового отверстия может привести к нарушению оттока жидкости из задней камеры в переднюю. Таким изменениям способствуют некоторые анатомические особенности, например, синдром плоской радужки, когда корень радужки прикрепляется таким образом к цилиарному телу, что располагается в непосредственной близости от дренажной сети. Пациенты с таким строением глаза после использования препаратов (психотропные) и глазных капель, расширяющих зрачок, или длительного пребывания в темноте испытывают симптомы острого повышения внутриглазного давления. То есть у них возникает острый приступ глаукомы.

Довольно редко закрытоугольная глаукома протекает по первичному хроническому пути, в результате чего формируются спайки между передней стенкой угла глаза и периферической зоной радужки. В результате постепенно развивается полное заращение или облитерация дренажной сети. Это приводит к стойкому нарушению фильтрации жидкости и постоянному повышению внутриглазного давления.

Крайне редко причиной развития закрытоугольной глаукомы является смещение хрусталика и стекловидного тела кпереди, что связано со скоплением жидкости в задних отделах глазного яблока. Чаще всего это является осложнением оперативного лечения глаукому при анатомически узком угле передней камеры глазного яблока.

Другими причинами, вызывающими нарушение оттока водянистой влаги через передний угол, являются: внутриглазные опухолевые новообразования, результат воспалительных изменений. При этом глаукома возникает как вторичный процесс, в связи с чем усилия врачей должны быть направлены на устранение первопричины, а также снижения уровня внутриглазного давления всеми доступными способами.

Острый приступ глаукомы

Развивается острый приступ глаукомы обычно на фоне общего благополучия. Точную причину развития приступа установить довольно сложно. Способствовать развитию заболевания могут стресс, эмоциональная перегрузка, длительное пребывание в темном помещении, использование капель для расширения зрачка.

Важно отметить, что при остром приступе глаукомы счет идет на часы, в противном случае пациент может безвозвратно потерять зрение.
При остром приступе глаукомы у пациента возникает внезапная сильная боль в глазу, зрение затуманивается, острота его значительно снижается. Также присоединяется покраснение глаза, боль в голове, неврологические проявления в виде рвоты и тошноты. Из-за выбухания радужки закрываются пути оттока внутриглазной жидкости, поэтому возникает стойкое, резкое и выраженное повышение внутриглазного давления. Гипертензия, в свою очередь, вызывает необратимое повреждение волокон зрительного нерва, поэтому необходимо снизить давление как можно скорее. Если вовремя не обратиться за специализированной помощью, то полная потеря зрения гарантирована. Лечение проводят в офтальмологическом стационаре.

Для устранения внутриглазной гипертензии используют капли, инъекции, таблетки и даже гирудотерапию. Если острый приступ глаукомы связан с развитием зрачкового блока, то эффективной будет выполнение лазерной иридэктомии. При недостаточной эффективности лазерного лечения или лекарственной терапии, проводят хирургическое вмешательство.

Диагностика и лечение закрытоугольной глаукомы

Даже при отсутствии симптомов можно заподозрить закрытоугольную глаукому по результатам офтальмоскопии с гониоскопией. Для того, чтобы более четко оценить строение передней камеры глаза и ее угла, потребуется выполнение оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии глазного яблока. Эти методики также помогут оценить размер хрусталика, его соотношение с окружающими структурами.

Если у пациента когда-либо был диагностирован узкий угол передней камеры глаза, то у него возрастает риск развития острого приступа глаукомы. В связи с этим необходимо объяснить таким пациентам важность регулярного посещения офтальмолога и выполнения профилактических мероприятий.
Чтобы снизить вероятность полной необратимой слепоты и связанной с этим инвалидности, следует выполнять профилактику острого приступа глаукомы.

Для раннего выявления склонности к глаукоме, то есть анатомически узкого угла передней камеры глаза, необходимо регулярно проводить профилактические осмотры офтальмолога, в особенности пациентам старше 40 лет.

Лекарственную терапию узкоугольной или закрытоугольной глаукомы начинают с препаратов, которые суживают зрачок. К ним относят фотил, пилокарпин. Чаще всего они помогают контролировать уровень внутриглазного давления и предотвращают развитие острого приступа внутриглазной гипертензии. При этом длительное применение пилокарпина не рекомендуется, так как при этом возникает вялотекущее воспаление цилиарного тела, образуются спайки между радужкой и хрусталиком, прогрессируют симптомы катаракты. В дальнейшем эти изменения могут значительно затруднить проведение операции по удалению хрусталика, измененного катарактой.

При зрачковом блоке закрытоугольную глаукому можно вылечить путем проведения лазерной иридэктомии. В результате операции улучшается фильтрация водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю, что приводит к снижению внутриглазного давления и может считаться профилактикой развития острого приступа глаукомы. Если этой операции оказалось не достаточно, то дополнительно используют глазные капли с бета-блокатором, простагландинами или Азопт. Большинство врачей считает, что после выполнения лазерной иридотомии дальнейшее назначение миотиков ялвяется нецелесообразным. Примерно у 15% пациентов лазерная иридэктомия не приводит к разрешению зрачкового блока. Одной из причин этого может быть синдром плоской радужки и большая толщина хрусталика в экваториальной зоне. Если на фоне лазерного лечения и медикаментозной терапии не удалось достичь адекватного снижения внутриглазного давления, то следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении глаукомы.

В связи с тем, что одной из причин повышения внутриглазного давления является большой хрусталик, который нарушает нормальный отток водянистой влаги, при малейшем снижении его прозрачности, многие врачи рекомендуют провести раннюю экстракцию катаракты (факоэмульсификацию) и последующую имплантацию искусственной интраокулярной линзы. В результате этой операции происходит открытие угла передней камеры глаза, а отток внутриглазной жидкости улучшается. После удаления хрусталика вероятность развития острого приступа глаукомы ничтожно мала, поэтому нет необходимости использовать лекарства для уменьшения диаметра зрачкового отверстия.

Вторичная глаукома

Развитие вторичной глаукомы связано с каким-либо заболеванием или травмой глаза, которые приводят к внутриглазной гипертензии. По сути, вторичную глаукому можно отнести к осложнениям таких заболеваний. Выделяют несколько типов глаукомы.

Воспалительная вторичная глаукома

Этот тип глауком является следствием воспалительного процесса в переднем отделе глаза, включая радужную оболочку, роговицу, цилиарное тело, склеру. При этом формируются воспалительные спайки, которые идут от задней поверхности радужки к капсуле хрусталика. Иногда край зрачка полностью зарастает. При этом нарушается отток жидкости из задней камеры в переднюю глазную камеру, то есть возникает блок, который, в конечном счете, приводит к нарушению оттока водянистой влаги через передний угол.

Факогенная глаукома

Факогенный тип вторичной глаукомы развивается на фоне трансформаций хрусталика. Различают несколько вариантов:

1. Факоморфическая глаукома возникает при возрастном снижении прозрачности хрусталика (катаракте) или же вследствие травмы, которая сопровождается повреждением хрусталика. При этом размер хрусталика увеличивается, так как через капсулу внутрь поступает большое количество жидкости. Из-за того, что радужка плотно примыкает к увеличенному хрусталику, нарушается поток водянистой влаги из задней глазной камеры в переднюю.

2. Факотопичская глаукома связана с травмой или заболеванием, при которых увеличивается растяжимость связочного аппарата хрусталика (цинновы связки). Эти волокна могут разрываться, а хрусталик смещается при движении глаз или головы. При этом раздражается цилиарное тело, а продукция внутриглазной жидкости возрастает. Кроме того, при смещении хрусталика вперед возникает блок на пути жидкости из задней камеры в переднюю.

3. Факолитическая глаукома связана с постепенным разрушением хрусталика, из которого плотное и вязкое содержимое попадает в водянистую влагу и оседает в области угла передней камеры глаза. Это приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости и развитию внутриглазной гипертензии.

Видео нашего врача о вторичной глаукоме

Посттравматическая глаукома

Этот тип вторичной глаукомы развивается при травмах (механическое повреждение, ожог глаза, радиационное излечение), которые вызывают нарушение работы структур передней камеры глаза. Кроме того, глаукома может развиваться после серьезного кровоизлияния в полость передней камеры (гифемы). После травмы давление внутри глаза обычно повышается не сразу, а в период рубцевания или во время нарушения метаболизма тканей глаза.

Неоваскулярная

При росте патологических вновьобразованных сосудов в зоне угла передней камеры глаза также может возникать внутриглазная гипертензия. Связано это с нарушением оттока внутриглазной жидкости, так как сосуды перекрывают дренажную систему. Изначально новообразованные сосуды располагаются по диаметру зрачкового отверстия, распространяясь в дальнейшем к углу. Чаще всего причиной такого бурного роста патологических сосудов является сахарный диабет тяжелого течения, тромбоз центральной вены сетчатки.

Неопластическая глаукома

В результате распространения опухолевого процесса на внутриглазные структуры иногда нарушается отток водянистой влаги и развивается глаукома. Первичное расположение опухолевого узла может быть как внутри глазного яблока, так и за его пределами. В ряде случаев глаукома является следствием лучевой терапии опухолевого новообразования внутри глаза.

Лечение вторичной глаукомы

При вторичной глаукоме очень важно компенсировать первичное заболевание, которое привело к повышению внутриглазного давления. Чаще всего глаукома, которая в этом случае является осложнением основной патологии, разрешается при улучшении состояния пациента. Дополнительно назначают препараты для снижения продукции или увеличения оттока водянистой влаги. Иногда рекомендуется хирургическое лечение, целью которого также является нормализация уровня внутриглазного давления.